厦门医改：“三师共管”解分级诊疗难题

厦门鼓浪屿的76岁市民李道，患有多年的糖尿病、心脏病，每两周要进行一次抽血检查。搁在以前，每到复诊日，他和老伴儿柳亚英就要起早到大医院排队，一等就是几个小时。医改后，检查当天上午9点，家庭医生张建全准时上门，不到30分钟，检查、消毒、换药全部完成。而对张建全医生来说，成为家庭医师后，签约多了，收入长了，医术也有了提升，成就感也更强了。

作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门开创大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”的服务模式，引导优质医疗资源向基层下沉。自2016年9月开展家庭医生签约服务以来，48万厦门人有了自己的家庭医生，户籍人群签约覆盖率达22.86%，签约家庭约26万户，家庭覆盖率达38%。

厦门医改，让患者和医生都成了受益者，有了获得感。医改以来，基层医院和大医院的医生工作分别发生了哪些变化？

更有成就感——

基层医院患者多了，医生积极性高了

上午10点半，厦门大学附属第一医院鼓浪屿医院一层的中医理疗康复科，“明星”张建全被病人团团围住。“今天来看病的人还不算多，正常一天得接待约100人。”鼓浪屿医院副院长杨彩虹笑着打趣道，“一段路正常人走10分钟，张医生走30分钟都过不去，很多人拉着让他上家随访。”

“分级诊疗之前，免费体检居民都不愿来。有点头疼、拉肚子都会跑到对面的市区医院看。”回忆起当年的门可罗雀，杨彩虹很是感慨，“我们有住院楼，可看不到病人，来这边的基本都是开药，开完就走。”

张建全对如今的高人气有点意外，但在杨彩虹看来，这意外却在情理之中：“三师共管”后，要求大医院的专科医生下社区，沉下来带徒弟。以前，专家下来都是看看门诊开开药，现在他们和社区全科医师结成师徒关系传帮带。

厦门第一医院内分泌糖尿病科主任医师宋海曲，是第一批下基层的专家，也是张建全的师傅，“记得第一回带教，我坐在张建全后头看他接诊，他紧张地手都在抖，特别没自信。现在通过反复的带教、培训，张建全已经能很好地判断和处理病情，水平提高很快。”

“为了调动积极性，我们在基层的财政补助、考核和绩效激励机制中，重点考核延时服务、‘三师共管’分级诊疗和家庭医生签约等指标，给予奖励增量。”厦门市卫生计生委副主任洪丰颖介绍，目前家庭医生的签约服务费按120元/人/年标准确定，其中签约居民个人承担20元/人/年，医保基金承担70元/人/年，基本公共卫生服务经费承担30元/人/年，签约服务费主要用于激励签约服务团队。

“以前拿固定工资，现在如果签约多、服务好，加上双月评比的奖金，每个月能拿到1万多元。”张建全说，“如今，精神上、物质上都比以前更加有成就感。”

更有人情味——

三师共管医患结对，服务更精细了

老伴儿李道患病在身，子女又不在身边，72岁的柳亚英以前得每周3趟从鼓浪屿去市区医院替老伴儿开药。鼓浪屿对游客而言是个浪漫的栖居地，可对柳阿姨而言却有许多“现实的烦恼”，“岛上没有汽车，像我年纪大、腿脚又不好，光走到码头就得20多分钟，再乘船接着倒公交，去医院既费时又费力！”

“自从签约了家庭医生，家门口就能开药，不用老往大医院跑了。”让柳阿姨感到更贴心的是，还有专门的全科医生和健康管理师跟他们“结对子”。有时散步就能遇到医生，聊聊天、治治病，医患关系更加和谐。

鼓浪屿医院院长张晓良介绍，“签约家庭医生后，老百姓足不出户，就有健康管理师上门提供服务，量血压、测血糖这些基本项目在家就可以完成。”需要转诊时可以通过家庭医生提前3天预约厦门各大医院的普通门诊和专家门诊。同时，免除在基层医疗机构就医进入统筹前的500元起付线，转诊到大医院住院时免除二次及以上起付线。

“目前，我们给居民提供的是可选择的服务，所有的居民都可以直接去三甲医院看病，但越来越多老百姓被社区医院精细化的服务吸引，自觉自愿到基层去看病。”时任厦门市卫生计生委主任杨叔禹说，“像高血压、糖尿病这类常见慢性病，根本没必要挤大医院找医生。”

自2014年以来，厦门以慢性病为突破口，进行“三师共管”式签约服务，由此带动其他一般常见病、多发病等共计192万诊疗人次下沉到基层。

更多精品店——

公立医院不再追求规模，专治疑难症

尝到甜头的还有大医院。据厦门市卫计委统计，目前签约居民基层首诊的意愿达到91%，分级诊疗的成效正在进一步凸显。

“过去，医生平均每天接待的门诊人数都超过100人。”厦门第一医院院长姜杰从医近40年，谈起“看病难”问题，也显得格外无奈，“病人过多、大小病混杂，也常常把真正有问题的大病耽误了。”

“我们何尝不想把一部分病人分流下去。但另一方面又有点舍不得。”姜杰的“舍不得”，来自过去大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式。但与分级诊疗配套出台的公立医院激励和考核机制，让姜杰悬着的心放下了。“财政将门诊的补偿从11块下调到7块，把急诊补偿从7块调整到20块钱。同时，对于住院病人的补偿也有所提高。”

“原来我们科每天看500个患者，现在看300个，单纯来开药的人少了。”厦门第一医院内分泌糖尿病科副主任医师刘长勤告诉记者，慢性病患者因为有了基层全科医生和健康管理师的长期指导，明显控制更好了。

实行分级诊疗后，医务人员可以抽出更多的时间，腾出手脚来救治危重症及罕见病、疑难杂症的患者。姜杰说，“分级诊疗撬动了公立医院的转型和重新定位，未来咱们大医院要逐步向解决疑难重危疾病的‘精品店’转型。”