肇庆探索构建多层次医疗保障体系

　　和2022年度“肇福保”相比，2023年度“肇福保”实现多重提升，进一步完善肇庆“基本医保+商业补充保险”的多层次医疗保障体系，降低因病致贫、返贫风险，同时引导自我健康管理，提升全民健康水平，实现从“病有所医”到“病有良医”跨越式发展。

　　实现多重提升

　　院外特药增加60种海外特药

　　2023年度“肇福保”的升级主要体现在待遇、特药种类、健康管理服务、参保方式等方面。

　　在参保待遇上，“肇福保”一次报销免赔额由原来的2万元降至1.8万元，二次报销免赔额由原来的4万元降至3.8万元；增加乐城特药保险责任，涵盖60种海外特药，引入乐城海外特药目录，链接起国际医疗资源服务患者人群。

　　与此同时，“肇福保”扩大国内及罕见病特药处方医疗机构范围，由肇庆市扩展为广东省，解决特药处方仅限本地的痛点问题，国内特药责任实现与大湾区全面接轨。只限定特药对应适应症为既往症。

　　健康管理服务更加贴心——“肇福保”支持异地就医医疗费用垫付。如参保人异地就医，在保险责任范围内，为参保人提前垫付后期理赔费用，用于住院的医疗费用，免去客户筹措资金难题。

　　住院期间，工作人员与参保人及医生密切沟通病情、治疗情况及费用，逐次为参保人追加垫付金额。出院时，将协助参保人办理出院手续、整理理赔材料，代参保人向保险公司申请理赔，省去参保人事后自行理赔的繁琐手续。

　　“肇福保”参保人还将专享家庭医生健康服务。家庭医生全天候应答，守护参保人及其家人的健康，为参保人及其家庭成员提供定制化的专属健康管理服务。数字化服务平台将通过智能数据管理模式，为每个家庭成员建立健康档案，提供个性化健康指导。

　　在参保条件和途径上，肇庆市城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保人均可参保，不限户籍、年龄、职业，不限身体健康状况，无等待期。参保系统升级增加粤省事参保入口、支持一键续保。参保人可用医保卡个人账户余额为本人及直系亲属(配偶、父母、子女)参保支付保费，不足部分可调用微信组合支付。

　　实现从“有”到“优”制度突破

　　减轻医疗费用负担比例约68%

　　“肇福保”是肇庆市首款普惠型商业补充医疗险。针对老百姓患大病、重病医疗费用高和医保目录外用药等问题，2021年，肇庆市医保、卫健、教育、民政、乡村振兴、残联等多部门联动，推出“肇福保”惠民好工程，降低医疗费用负担，减少“因病致贫、因病返贫”的风险。

　　制度上，“肇福保”业务操作突破单一保险公司的传统模式，通过4家商业保险公司联合承保的“共保体”创新模式，让政府、保险企业和平台三者各司其职、形成一个利益风险共同体，实现更好的联动效果，促进可持续发展。

　　2022年4月，高要区某居民医保参保人向肇庆市医疗保障局赠送“肇福保惠民工程情系百姓暖人心”锦旗，表示感激，其突发疾病住院总费用27万元，基本医保和大病保险报销15.1万元，个人需支付11.9万元，通过“肇福保”报销后，最终个人只需承担费用5.8万元。

　　“肇福保”自推出后，社会反响强烈，群众口碑佳、认可度高，在第一届肇庆市机关“西江杯”工作创新大赛中荣获一等奖。社会各界共参与资助百岁老人、孤儿、残疾人、贫困人口等困难群众参保5208份。

　　“肇福保”的顺利推出，不仅实现从“无”到“有”、从“有”到“优”的制度突破，还助力实现肇庆民众“以治病为中心”到“以健康为中心”的思想转变。

　　在兜底保障的同时，“肇福保”引导群众积极主动关注健康、重视健康、追求健康，通过自我健康管理服务，传导了从“被动”到“主动”的健康管理理念。

　　为进一步满足人民对美好医疗的向往，依托国家医疗保障信息平台，今年1月1日起，“肇福保”实现市内定点医疗机构“一站式”联网结算，最大限度简化报销流程，让“数据多跑路、群众少跑腿”。同时在全国二级及以上医院开通异地就医理赔“绿色通道”，提供更为优质、高效、便捷的医疗保障服务，打通服务“最后一公里”。

　　2022年，“肇福保”全市参保人数49.5万人，平均年龄为46岁，其中最小0岁新生儿，最大117岁百岁老人；带病参保人数28947人，占比5.9%，筹资金额超7400万元。

　　截至9月底，结算2255人次，支付3385万元，多重制度下，减轻医疗费用负担比例约68%，人均赔付1.5万元，最高赔付达47万元。

　　“接下来，我们将以推进‘肇福保’惠民好工程为契机，推动医保改革发展成果更多更公平惠及群众。同时也为全省，乃至全国推进‘惠民保’项目，助力健康中国战略，提供肇庆经验。”肇庆市医保局局长张丽文介绍。

　　“肇福保”理赔案例

　　●92岁参保人理赔无忧

　　高要区参保人D先生，92周岁，2022年度共产生6次住院，总医疗费用22万元，基本医保+大病报销11万元，“肇福保”一站式赔付3次，赔付金额合计1.77万元。

　　●38名新生儿产生赔付

　　目前共有38名新生儿产生赔付，赔付金额合计65.84万元。其中个人单次赔付金额最高为19.42万元，总医疗费用47.9万元，基本医保+大病报销19.05万元，“肇福保”赔付金额为19.42万元，多重制度下，减轻费用负担80%。

　　●“肇福保”报销47.32万元

　　德庆县参保人L先生，56周岁，因治疗肝肿瘤就医，总医疗费用162.09万元，其中基本医保+大病医保报销51.77万元，“肇福保”报销47.32万元，个人剩余负担费用62.99万元，多重制度下，减轻费用负担61.1%。

　　●16次治疗个人支付都为0元

　　经过多重医疗保障赔付后，共有95名参保人在多次住院和门特治疗中个人支付金额为0.参保人L女士是肇庆市某小学退休职工，享受医疗补助后同时参保了2022年度“肇福保”，在2022年中共有7次住院+22次门特治疗，其中“肇福保”赔付了17次，从2022年5月至今，L女士的16次治疗个人支付都为0元。

　　●个人赔付次数40次

　　鼎湖区参保人P先生，38周岁，个人赔付次数为40次，均为一站式联网结算，共结算2次住院和38次门特治疗，多重制度下，减轻费用负担78.7%。

　　(案例中人名均为化名)

　　常见问题解答

　　●2023年度“肇福保”参保期为何？

　　2023年度“肇福保”参保期为：2022年11月1日至2022年12月31日，保障期为：2023年1月1日至2023年12月31日。

　　●如何参保“肇福保”？

　　关注“肇福保”微信公众号或通过“粤省事”参保。支持职工医保个人账户为本人及直系亲属参保，也可用微信、支付宝、云闪付等方式支付。

　　●有既往病史可以参保吗(患病参保)？

　　“肇福保”不限既往症，可以参保。但四大类严重既往症人群“一次报销”和“二次报销”的报销比例减半，其余既往症人群的医疗费用报销按“肇福保”待遇进行报销。

　　●“肇福保”是怎么理赔的？

　　“一站式”结算：“肇福保”参保人在肇庆市定点医疗机构通过肇庆市医保信息系统结算后，对其中符合“肇福保”待遇范围的医疗费用实施进行“一站式”结算，出院即理赔，出院结算单可查阅“肇福保”报销金额，轻松结算更省心。

　　零星理赔∶对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形但符合“肇福保”待遇范围的医疗费用，实行零星报销理赔，参保人可通过“肇福保”微信公众号线上或线下申请，并提交相关资料后由工作人员审核通过予以理赔。

　　●转移异地治疗所产生的费用“肇福保”能报销吗？

　　在异地医保定点医疗机构治疗，符合“肇福保”“一次报销”及“二次报销”待遇的，但未按肇庆市规定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例减半支付。

　　撰文：卢舒曼刘亮戴菁菁