新医改路线图：福建三明“表率”成“方向标”

国医改发〔2019〕2号《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（以下简称《通知》）印发，对充分发挥福建省和三明市医改经验的示范、突破、带动作用，推动全国医改向纵深发展具有重要意义。

医改是世界性难题，犹如逆水行舟不进则退。我国医改十年路漫漫，立柱架梁工作已经完成。目前医改进入到深水区和攻坚期，到了啃硬骨头的关键阶段，利益调整更加复杂，体制机制矛盾更加凸显，抓落实成为关键。

面对人口老龄化加速的现实和慢性疾病谱变化，面对医保基金的有限性，保障保民医疗基本需求医保基金的安全性是最大的政治。政府 “要公益”保民生，医保 “要控制”基金风险可控，保民 “要满意”价值医疗需求提升，员工“要待遇”承认劳动价值，医院“要效益”持续运营，医改焦点和难点集中凸显。

按照党中央、国务院决策部署和“一个转变、两个重点”的工作要求，医院作为医改“最后一公里”，卫生经济学必然顺应于政治经济学，实现卫生健康工作从以治病为中心转向以人民健康为中心，实现伟大的“健康梦”，着力解决看病难、看病贵问题。随着对公立医院绩效考核发力，破除公立医院趋利性，回归公益性已经不是“口号”，倒逼医院需要更加重视成本管控，加强医院精益运营管理，与时俱进才是真。

《通知》要求，认真学习福建省和三明市的担当精神和改革勇气，因地制宜积极借鉴其改革路径和做法，敢于亮剑、勇于创新，实打实、硬碰硬推进医改，雷厉风行、见底见效解决群众看病就医痛点堵点问题，以钉钉子精神抓好任务落实。

福建三明为何成为医改“表率”，《通知》主要总结了6条经验，并明确了进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务，共7个方面24项任务。

（1）建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。

关键词：

党政主要负责同志亲自抓医改。福建省党政主要负责同志亲自抓医改，福建省委主要负责同志担任医改领导小组组长，省政府主要负责同志担任第一副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，将医改工作纳入政府目标管理绩效考核，带动各市县形成了强有力的推进机制。

政府投入责任得到落实。三明市全部落实公立医院政府投入责任，化解符合规定的公立医院长期债务。2018年，三明市二级及以上公立医院财政直接补助收入占总支出的比例为17.1%。

《通知》强调，切实加强医改组织领导。各地要认真落实中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》要求，由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，将医改任务完成情况作为全面深化改革和政府目标管理绩效考核的重要内容。各级财政要积极支持深化医改工作，确保政府对公立医院的投入责任得到有效落实，并对中医医院给予适当倾斜。鼓励各地结合医改重点任务推进、区域卫生规划落实等情况和本地实际，积极创新完善财政投入方式。

（2）深化医疗、医保、医药“三医”联动改革。

关键词：

腾笼换鸟、三医联动。三明市按照腾笼换鸟的思路和腾空间、调结构、保衔接的路径，深化“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，将腾出的空间在确保群众受益的基础上，重点用于及时相应调整医疗服务价格，建立动态调整机制，优化医院收入结构，建立公益性运行新机制。

医疗服务能力提升。2018年，三明市二级及以上公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入，下同）占医疗收入的比例达到42%。

医药材联动。福建省全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点，实行医用耗材阳光采购，并及时相应调整医疗服务价格。

医保基金直接结算药材费用。福建省医药电子结算中心实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。

《通知》要求。加大药品耗材集中采购改革力度。扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。各地要积极采取单独或跨区域联盟等方式，对未纳入的药品开展带量、带预算采购。按类别探索高值医用耗材集中采购。及时动态调整医疗服务价格。抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期，通过腾笼换鸟的方式，及时相应调整医疗服务价格，支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。建立医疗服务价格动态调整机制，2020—2022年各地要每年进行调价评估，达到启动条件的要及时调整医疗服务价格。

（3）创新薪酬分配激励机制。

关键词：

薪酬总量管理。三明市以医疗服务收入为基数核定公立医院薪酬总量。

综合考虑医疗服务收入增长、院长年度绩效考核等因素，每年适当增加公立医院薪酬总量。

年薪工分制。全员目标年薪制、年薪计算工分制。

薪酬与收入脱钩。医务人员薪酬水平不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。

人员收入提高。2018年，三明市二级及以上公立医院人员支出占业务支出的比例为46.5%。

院长年薪财政承担。福建省全面推行院长目标年薪制，院长年薪由财政承担，根据绩效考核结果发放。

《通知》强调，加大薪酬制度改革创新力度。落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，全面推进公立医院薪酬制度改革，密切监测公立医院人员支出占业务支出的比例及变化情况。

（4）强化医疗机构监督管理。

关键词：

加强医疗服务监管。三明市切实加强医疗服务监管，

规范公立医院集中采购药品目录。严格医疗机构用药管理，抗菌药物和辅助用药使用等进行监控，对不合理用药等行为加大通报和公开力度。

次均费用监控。对医院运行、门诊和住院次均费用增长监控。

绩效考核应用。福建省加强三级公立医院绩效考核、院长目标年薪制考核、公立医院综合改革效果评价等有效衔接，加大考核结果统筹应用力度。

《通知》提出，严格医疗机构绩效考核和药品耗材使用监管。开展三级公立医院和二级及以下公立医疗机构绩效考核，加大耗材使用治理力度，全面建立重点药品监控机制，加强医疗机构用药目录管理和规范，合理提高医疗服务收入占医疗收入的比例。

（5）改革完善医保基金管理。

关键词：

C-DRG医保收付费改革。三明市在所有二级及以上公立医院实施按疾病诊断相关分组收付费改革，建立医保经办机构与医疗机构的集体谈判协商机制，合理确定医保支付标准。

中西医同病同价支付。探索中医和西医治疗同病同支付标准。

230个病种收付费改革。福建省探索建立职工医保基金省级统筹调剂机制，合理均衡地区负担。推行按病种收付费改革，全省各统筹区病种数均超过230个。

《通知》强调，大力推进医保精细化管理。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，实施按疾病诊断相关分组付费国家试点，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等的支付标准，支持有条件的地方积极稳妥探索推进省级统筹。

（6）上下联动促进优质医疗资源下沉。

关键词：

县（市）紧密型医共体。福建省以医保总额付费为纽带，在全省半数以

上县（市）组建紧密型县域医疗共同体。三明市在每个县（市）组建紧密型县域医疗共同体。

医保基金与公卫经费总额付费。医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费，实行总额包干、结余留用。

做实家庭医生签约服务。采取有效措施激励基层做实家庭医生签约服务、强化慢性病管理，引导上级医院主动帮扶家庭医生和乡村医生等提高服务水平。

《通知》要求，构建优质高效的整合型医疗服务体系。开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费，结余留用、合理超支分担。做细做实家庭医生签约服务。加强乡村医生队伍建设。促进中医药传承创新发展。

《通知》指出，加强组织实施。2019年12月底前，各省份要结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施。各省级医改领导小组要充分发挥统筹协调作用，及时研究解决重点问题，督促协调各成员单位落实责任，协调指导市县解放思想、大胆创新。各地在学习推广医改经验时，要考虑不同地方经济社会发展水平以及不同医疗机构的特点，不能简单照搬照抄，不搞“一刀切”。综合医改试点省份要先行先试，发挥好排头兵作用。建立综合医改试点省份评估和调整机制，评价排名靠后的省份取消其试点省份资格。