拥有世界最先进的医疗技术，美国白人的人均寿命近年为何连续下降
普林斯顿大学经济学和公共事务名誉教授、美国国家科学院院士安妮·凯斯（女）与2015年诺贝尔经济学奖得主、普林斯顿大学经济学和国际事务名誉教授安格斯·迪顿。
自20世纪以来，死亡率稳定下降是现代国家经济与社会发展的重要成果与典型特征之一。各国人均寿命都随经济发展而提高，富国尤其如此。然而美国学者发现，美国白人的人均寿命近年来连续下降——这种情况自1918年大流感以来百年未见。
为美国社会敲响这一警钟的是普林斯顿大学经济学和公共事务名誉教授、美国国家科学院院士安妮·凯斯与2015年诺贝尔经济学奖得主、普林斯顿大学经济学和国际事务名誉教授安格斯·迪顿。
这对学术伉俪，在他们的新著《Deaths of Despair and the Future of Capitalism》（《绝望之死和资本主义的未来》）中，对这一现象背后的根本原因进行了深入探讨。他们发现，美国人平均寿命的下降，主要源于白人劳工阶层的高死亡率。
在美国，白人劳工阶层占到总人口的三分之二，且大多没有接受过大学教育，而导致他们死亡率上升的原因，主要有三个：自杀、滥用成瘾性药物、酒精性肝病。凯斯和迪顿将其称为“绝望之死”。
这两位经济学家通过抽丝剥茧的分析后认为，美国独有的医疗制度是造成白人劳工死亡率掉头上升而不是继续下降的直接原因。这一观点令很多人疑惑——美国是当今世界投入医疗领域经费最多的国家，也是生物医学与临床治疗研究最先进的国家，为什么医疗体系却无法保证人均寿命提高，反而下降？
凯斯和迪顿给出的答案是：美国的医疗行业并不是为了增进民众的健康而存在，而是更擅长增进医疗服务者的财富。
美国医疗体制存在的弊端并不是什么大秘密，已有很多学者都讨论过这个问题。凯斯和迪顿的贡献在于揭示出美国医疗体制弊端的根源，即是什么力量导致医疗体制出现危机？
他们认为，美国医疗服务市场上的三大主体——医药企业、医疗机构和保险机构，构成了一个供给侧的隐性联盟。这个联盟凭借其自身强大的市场主导能力，加上游说联邦政府为其变相垄断和寻租提供“保驾护航”，共同牟取快速增长的医疗暴利。
这才是“绝望之死”的秘密所在。
近日，安格斯·迪顿、安妮·凯斯以及北大国发院名誉院院长、北大新结构经济学研究院院长林毅夫，接受“学观中西”论坛邀请，分别从中美不同的视角，深度剖析经济发展、医疗卫生体制与国民健康之间的关系，并在国务院参事、前亚洲开发银行驻中国代表处首席经济学家汤敏主持下展开深度对话。
“学观中西”论坛是由普林斯顿大学出版社和中国新闻周刊共同发起的一个中西学者对话平台，旨在促进最前沿的学术思想被广泛探讨，推动跨文化思想交流和碰撞。
这次对话是“学观中西”论坛的开篇，由普林斯顿大学出版社、中国新闻周刊与北京大学新结构经济学研究院、北京大学国家发展研究院联合主办。
绝望之死
主持人汤敏：凯斯教授、迪顿教授，你们研究认为，美国受教育水平低的人群近年来死亡率大幅上升。这有两个主要原因，第一是经济原因，因为这类人群收入较低、工作机会有限，同时还有全球化和其他经济因素的影响；另一个原因是医疗系统有问题。
我很欣赏你们用欧洲国家作对比论证，欧洲国家和美国面临同样的经济问题，比如失业、全球化，但是它们的医疗体系表现尚佳，人均预期寿命还在升高。所以，美国和欧洲唯一的区别就是医疗体系。
目前，中国也亟需对医疗体系进行深入改革。所以，我们很想详细了解欧洲的医疗体系有哪些独特之处？为什么它们投入较少，但收效很好？而美国这方面的问题是什么？
安格斯·迪顿：非常感谢，能与各位在一起交流非常愉快。有件事格外重要，但是大多数人都不了解。那就是，医疗同健康没有什么关系，在富裕国家尤其如此。医疗很重要，人们需要医疗，依赖医疗，当你生病时，你需要有人来照顾你。但是整个人口的健康状况、预期寿命，尤其是在富裕国家，同医疗系统或医疗费用没有太大关系。
比如说，在上世纪五十年代，一些国家通过改善公共卫生和疫苗注射，预期寿命的增长就可以达到每年提高4岁。我们真正讨论的不是美国这些方面的问题，也不是中国在这方面的问题。中国已经是个中等收入国家了，也不存在这方面问题。相比而言，医疗系统问题却很棘手，全球各国都如此。
当提到美国的医疗费用时，需要强调的是，并非指人们必须支付给医生的费用，或人们必须支付的医疗保险费用，而是我们浪费了巨大比例的GDP，这才是真正伤及人们的根本。这些钱让医生、医院、医疗设备企业、制药企业暴富，不亚于光天化日下的抢劫。
美国的医疗系统庞大且昂贵，从很多人的口袋里赚了很多钱。这造成很多后果，也是我们这本书的要义所在。比如，由于医疗保险费用需要雇主和员工分摊，所以受教育程度较低的人很难找到工作；地方政府陷于困难，因为地方政府必须支付巨额资金用于医疗补助；联邦政府也遇到了问题，至少在疫情期间，几乎所有国家中央政府的赤字都是由医疗费用导致的。
因此，美国的医疗体系就像是榨取美国经济成果的巨大的寄生虫，吸走很多我们必要的生活资源。它与医疗健康的质量或实际的个人支出几乎没有关系。
现在回到汤敏博士提出的一些问题。比如监管，政府必须对医疗体系进行监管，因为市场自身做不到这一点。因此每个国家在政府资助医疗费用和市场资助医疗费用之间有不同的平衡。美国是一个极端，中国大概是另一个极端，但中国的医疗仍然包含私营市场，市场可以发挥作用。
肯尼斯·阿罗是20世纪最伟大的经济学家之一，他非常清楚地解释了为什么不能走医疗服务市场化这条路，根本原因是信息的不对称和随之而来的道德风险。如果试图建立一个消费者不了解如何治愈自己的市场体系，会发生什么？
你去看医生和去买一罐金枪鱼或一袋大米是完全不一样的。你买大米时，知道袋子里有什么，也知道自己喜欢什么，需要什么。但是，当你去看医生时，医生基本上可以随意开给你他们想给你的任何东西。在美国，我们完全不监管医疗体系，医院、制药企业和医疗设备制造企业可以任意设定价格，医生超量开处方。所以，与欧洲国家相比，美国的医疗费用极高。
美国目前的情况是经济继续增长，但增长速度不是很快。美国最大的问题是大量的人并没有从经济增长中得到任何好处。有三分之二的美国人口没有大学学历，也并非少数族裔。对他们来说，社会取得了方方面面的进步，只是他们并没有从中获益，而是被远远地抛开。
美国的社会安全网相当薄弱。随着全球化的发展和劳动力结构变化，我们的税收和转移系统无法弥补劳动力市场上发生的变化。我认为，这与欧洲有很大的不同。欧洲经历了同样的变化，也有被远远甩到后面的人。英国有这样的情况，爱尔兰、澳大利亚也有。但是这些国家并没有展现出我们所谓的“绝望之死”。
但我认为，欧洲也被这种变化所威胁，将来有可能出现和美国同样的状况。但是，欧洲有更加完备的福利体系，可以给人们提供保护，可以在一定程度上抵消在美国发生的状况。
主持人汤敏：我还有一个问题。最近，中国有一个很有意思的案例，关于心脏支架。它曾经非常昂贵，大约2000美元一个，但最近由于政府监管新规和集采，价格下降到100美元一个，降幅超过了90%。大家起初很高兴，因为如果有需要可以更容易买到支架。但同时，很多人也开始担忧，这么便宜，我敢把它安装在我心脏里吗？
过去，我们也出现过类似问题。一些很重要的药品，由于政府监管而价格很低，但因为价格低，没有制药企业愿意继续生产，然后就从市场上消失了。所以政府监管变得很微妙，如果监管太多，最终结果不好说。
那么，面对这种情况，政府应该如何监管，既可以让药企有合理的利润，愿意生产，同时利润又不能太高，让人们买得起。关于这个问题，你们有哪些建议？这种情况在美国发生过吗？
安格斯·迪顿：不，但是药企和医疗设备企业总是告诉美国这即将发生。他们会说，如果不支付极高的价格，我们就不再生产。这就是为什么他们总是能收取很高的价格。我们的问题与你们相反，这也是为什么美国大多数药物和检查的价格远远高于欧洲和日本，更不用说中国。我们发现了这个问题，要解决这个问题不能指望市场自身的修正。
你可能会说，我们干脆取消所有的监管多好，但这其实才是灾难。我们需要监管，而且需要很好的监管机构。有时候监管也会出问题，就像你刚才说的心脏支架价格过低。然而更常见的是，至少在美国，我们不去监管医疗体制，导致医院、药企和医疗设备企业收取了高昂的价格，导致另一个大问题。美国的问题同中国恰恰相反。市场派经济学家会说，我们要相信市场的力量，市场自己就会解决这些问题。但对医疗体制而言，这完全不可能。
安妮·凯斯：有意思的是，欧洲国家比美国做得好很多。他们在市场力量和政府监管之间找到了一个平衡，值得我们学习，思考政府监管在医疗体系里的作用和重要性。
主持人汤敏：我们也听到一些说法，美国的医疗水平仍是世界最好的。在欧洲等国家，可能价格较低，但患者需要等待数月，即使是很小的手术也要等待很久，因为排队的患者非常多。这是事实吗？
安格斯·迪顿：是的，英国曾经是这样。再次强调下，医疗资源需要进行配给，不能放任市场来做。如果任由市场发挥作用，那政府就要破产，也就是美国正在发生的事情。对此，没有什么完美的解决方案。另外，美国医疗水平并非更好。基于各种统计数据，美国人的发病率和经受的疼痛要比加拿大、英国严重得多。英国的医疗费用是我们的一半，但他们的健康状况比我们好。
医改困境
主持人汤敏：好的，谢谢迪顿教授、凯斯教授。下面我想请教下林教授。现在，中国医疗改革正在进行中。如果90%的钱来自市场，政府会喜欢这样的改革吗？改革意味着政府必须进行投入，但政府的预算总是有限的。如果政府真的接管所有医院，政府的财政可能会破产。那么我们如何平衡？
林毅夫：这是一个很好的问题，刚才，凯斯教授、迪顿教授讲，美国医疗系统问题的根源是所有的钱使得医生和药企更富有。这是真正的问题所在。某种程度上，这也是中国在推行市场化改革中出现的问题。药价基于市场，药企确实就有动机提价。医生表面工资很低，但他们能从药企拿很多回扣，也因此变得富有。
解决问题的方法就是允许药企获得合理利润，同时给医生提高工资，但在合理范围内。这应该是中国医疗改革的方向，并且一些试点正在朝着这个方向努力，既控制药品价格，降低药企利润，同时又让医生工资透明化。医生理应获得更高的工资，但应该透明。
目前，政府支付全部医疗开支的10%左右，医疗保险等支付60%左右，患者支付剩余的30%-40%。
因此，如果我们能减少医生和药企由寻租腐败等行为导致的资源浪费，我认为国家没有必要支付更多的费用。正如我所说，主要部分由保险支付，包括城镇基本保险和新型农村保险，支付约50%-60%。
如果我们能够有效地使用保险资金，就可以拥有一个更好的医疗系统，也不用大大增加政府和患者的成本。
主持人汤敏：下一个问题是，中国的医疗系统有很多浪费。我们知道，有很多不必要的检查和不必要的药物，怎样才能减少这种浪费？
另外，我们的三甲医院、最好的医院总是挤满了人，但对许多低端一些的医院来说，没有人去那里看病。您对此有什么建议？
林毅夫：人人都想去知名医院看病，很少人想去县级医院。我认为，在改革的方法上可以学习美国和其他一些先进国家的模式。患者生病后，应该先去找家庭医生咨询，如果只是小感冒，服用一些非处方药即可。如果家庭医生无法处理，再把病人转到县区级医院。如果县区级医院有能力治疗，那么就在那里治疗。只有那些重病，如心脏病或需要特定仪器或技术的疾病，才需要把患者转到更高级的医院。
通过这种方式，我们能更加有效地利用资源。因为到目前为止，看病的费用很低，属于受监管的价格水平。县级医院和全国著名医院的挂号费区别不大。医疗费的区别主要取决于开多少药，做多少检查。在这种情形下，当然每个人都愿意去大医院看病，不论其病大小。因此，如果我们有这样的医疗体系，就可以减轻大医院过重的负担，同时提高资源利用率。
主持人汤敏：是的。关于医改这个问题，中国已经讨论多年，至今改善不多。我们需要多学习其他国家的经验得失，希望我们能创建一个更好的医疗体系。这次疫情对每个人都是一个警醒，如果没有良好的医疗系统，最终人们会遭受很多痛苦。
林毅夫：我还有一个问题问凯斯教授、迪顿教授。在你们的书中，你们将没受过教育的白人男性的工作机会减少和收入停滞归因于两个因素：一个是全球化，另一个是自动化。我的问题是，哪个因素更重要？
我提这个问题的主要原因是，如果没有全球化，那些没受过教育的人工资会增加得更快，企业也就会有更大的动力推进自动化。结果还会导致他们的收入无法增加。
我想知道，我的分析是否正确？如果我的分析是正确的，我认为自动化才是导致那些未受教育的人收入停滞和工作机会减少的主因。
主持人汤敏：我也想增加一个问题。一个有意思的现象是，中国在进入自动化时代后，工厂发现很难招到年轻的工人。之前，年轻人愿意去工厂打工。但今天不同了，他们甚至愿意去送快递，也不愿意去工厂。年轻人厌弃工厂的情况，美国也在发生吗？
安格斯·迪顿：美国现在确实没多少工厂能让人们就业。但我必须纠正一个反反复复出现的误解，即这不单单是白人男性的问题，而是关乎每个人的问题。它对男性和女性都有影响，而且日渐严重。这绝不只是关乎男性的问题，尽管很多人这么认为。
我认为，林教授是对的。如果探究受教育程度低的工人生活陷入困难的原因，自动化比全球化带来的影响更大。
实际上，美国制造业在持续增长，问题只是制造业无法再提供更多的就业。这不是因为制造业消失了。制造业还在，只是它不再需要那多工人。正如安妮在刚才的演讲中指出，自动化不是问题的根源。欧洲国家也都在制造业中使用机器人，比如在英国、荷兰以及意大利。所以不只是自动化造成了这一局面。我们必须解释，为什么这是美国特有的问题。美国特有的是，医疗的高昂费用，以及将医疗费用与就业挂钩的方式。
这就是灾难所在。稍微做一些改善就可以让情况变得更好，比如像欧洲大部分地区一样，将医疗保险通过普通税收筹集，这样就不会对低薪工人产生太大的影响。如果医疗价格能降下来就更好了，如果价格降低并且不再由雇主支付医保资金的话，那就会有4倍的改善，因为2×2=4，现在的许多问题都会消失。
