医疗保险新业态亟须制度规范

□ 法治日报全媒体记者 陈磊

对于所有北京基本医保参保人员来说,每人每年交保费79元,最高可以获得上限200万元的医疗保障待遇。

12月1日,由北京市委社会工委、北京市民政局等指导相关保险机构推出的“北京京惠保”开始生效。这种带有普惠性质的商业补充医疗保险被称为“城市定制医疗险”,属于一种健康保险新业态。

中国社科院国家金融与发展实验室和上海健康医学院近日联合发布《中国健康保险发展报告(2020)》(健康保险蓝皮书),其中统计数据显示,今年前10个月,我国已有至少60个城市落地城市定制医疗险,合计已经惠及超过2600万人,总保费收入超过10亿元。

中国社科院国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任阎建军在接受《法治日报》记者采访时称,城市定制医疗险作为公私合作制险种,有助于改善民生,完善多层次医疗保障体系,但其作为制度创新和业态创新,仍然处于现有法律法规体系的模糊地带。

兼具政策性商业性

多层次医保被构建

这款普惠型商业补充医疗保险于今年10月15日上线,今年11月30日本年度“北京京惠保”参保通道关闭。

根据参保资料介绍,“北京京惠保”是在北京市委社会工委、北京市民政局等指导下推出的,由两家保险公司承保。

不管户籍在哪里,只要是北京市基本医疗保险参保人就可以参保,而且参保方式便民,个人关注“北京京惠保”微信公众号后,点击底部菜单栏“参保入口”→“个人参保”,即可在线参保。

此外,“北京京惠保”的参保人无需体检即可参保,甚至患病也可参保。但被保险人在投保前患有“投保须知”中载明的5类重大疾病既往症,在保单生效后因这5类既往症以及并发症产生的费用不予赔付。

截至11月24日,“北京京惠保”参保人数突破100万人。

“北京京惠保”仅是今年以来我国城市定制医疗险落地的一个缩影。

例如,今年4月,由江苏省苏州市医疗保障局、苏州市人力资源和社会保障局等共同指导的苏州城市定制化普惠型补充医疗保险“苏惠保”正式发布;今年6月,浙江省杭州市推出“杭州市民保”;今年9月,安徽省合肥市“合惠保”上线;今年10月底,天津市推出“津惠保”……

近日,中国社科院国家金融与发展实验室和上海健康医学院联合完成并发布健康保险蓝皮书。

健康保险蓝皮书称,补充医保的公私合作制改革正在加快,推动了以“城市定制医疗险”为代表的健康保险新业态的出现。今年前10个月,我国已经至少60个城市落地城市定制医疗险,合计已经惠及超过2600万人,总保费收入超过10亿元。

阎建军也是健康保险蓝皮书的主编,他告诉《法治日报》记者,城市定制医疗险并非单纯的商业性险种,也不属于政府基本医保,而是公私合作制险种。它是为了解决传统商保产品和政府基本医保之间在覆盖人群、产品责任上存在的断层而设计的一款衔接基本医保、覆盖广大人群、保障待遇适度的保险产品。

阎建军说,城市定制医疗险兼具政策性和商业性,一是受到政府支持,覆盖人群上向政策性保险看齐,可称之为“政策补充性医疗保险”;二是市场化运营,保障待遇上突破基本医保目录向商业保险延伸,逐渐成为政府打造城市多层次医疗保障体系的重要创新举措之一。“城市定制医疗险有助于改善民生,有助于完善多层次医疗保障体系。”

国家政策推动落地

提供医疗保障补充

根据公开资料梳理,城市定制医疗险最早可上溯至5年前广东省深圳市人社局推出、由商业保险公司承保的“深圳市重特大疾病补充医疗险”。

2015年4月,经深圳市政府同意,深圳市人社局印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》,有效期3年。

据此,参加深圳市社会医疗保险的人员依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险,每人每年仅须交纳20元(2018年调整至29元)。

参保人享受的待遇是:在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,属于医保目录范围内且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,报销70%;参保人患重特大疾病使用药品目录内药品所发生的费用,同样报销70%,支付金额最高不超过15万元。

数据显示,从2015年到2019年,深圳市的参保人数从486万人上升到750万人。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》失效后,今年4月,深圳市医疗保障局经深圳市政府同意,印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》,对此项保险进行适当调整后继续推行。

江苏省南京市是第二个尝试城市定制医疗险的城市。2018年12月,南京市推出49元版的“惠民健康保”。

只要是南京市医保参保人,不限年龄,从新生儿到百岁老人,人人只需交49元。参保人无论罹患何种疾病,在基本医保范围内的住院费用,自付超过两万元的部分均可由“惠民健康保”按100%比例报销,最高赔付金额为100万元。

城市定制医疗险落地城市数量快速增加是在2020年,包括广东省惠州市、四川省成都市、湖南省长沙市、贵州省贵阳市、浙江省宁波市、福建省福州市等几十个城市先后推出此类城市定制医疗险。

健康保险蓝皮书认为,其原因之一在于,在基本医保之外,城市定制医疗险切实为广大市民提供了有力的医疗保障补充。

另一个原因在于国家层面的政策推动。

在阎建军看来,政府部门对于城市定制医疗险的支持,虽然法律依据不充分,但却有政策依据。

阎建军称,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,“到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出,“积极发展商业医疗保险”,上述政策文件提供了发展城市定制医疗险的依据。

“城市定制医疗险是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。”健康保险蓝皮书称。

抓紧明确法律定位

促新业态良性发展

11月20日,银保监会人身险部向各地银保监局、保险公司及行业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》(以下简称征求意见稿),规范“惠民保”业务。

征求意见稿称,保险公司开展定制医疗险业务,应具备稳定、专业、规范的服务能力,并具有与开展业务相适应的信息系统,以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求;应通过具备资质的互联网平台接受在线投保,并遵守互联网保险的相关规定;通过第三方合作机构提供特药等服务的,应符合国家有关法律法规要求。

征求意见稿还要求,保险公司开展定制医疗险业务,应遵从商业保险经营规律,进行市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则,合理制定保障方案、科学确定责任范围,包括:因地制宜,保障方案体现地域特征;鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围;设计开发时基于必要的历史数据,合理预估参保人数规模,做好保费测算和费率厘定。

根据征求意见稿,保险公司应在承保前须向属地银保监管部门报告保障方案。属地银保监管部门应加大日常监管工作力度,重点查处保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争;违规支付手续费;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金;冒用政府名义进行虚假宣传;泄露参保人信息或擅自用于其他用途共9类违规行为。

阎建军认为,城市定制医疗险作为制度创新和业态创新,处于发展初期,模式尚不成熟,“在出台规范性文件之前,当务之急是进一步明晰制度架构中的行政边界、市场行为的底线、目标受益人群和政策绩效评价体系”。

在阎建军看来,城市定制医疗险作为公私合作制险种,是医疗保险的新业态,处于现有法律法规体系的模糊地带。

《中华人民共和国保险法》只能从保险合同或保险产品角度对城市定制医疗险加以规范,但鉴于政府基本医保部门和其他部门对市场较深的介入,保险业监督管理部门不宜参照一般性的商业医疗保险产品进行市场监管。

《中华人民共和国社会保险法》的法律定位是对政府基本医保加以规范,由于政府对城市定制医疗险并无资金投入,无法采用政府采购方式确认承办公司,目前,相关部门选择保险公司的方式,缺乏充分的法律依据。

阎建军建议,城市定制医疗险可持续发展的制度条件是构建公私利益调和机制,形成共建共治共享的互动格局,进入良性循环。要实现这一良性循环,对此医疗保险新业态,既要有包容心态,也要在发展中加以规范,进一步明确法律定位。