烟台居民医保迎新变化 参保居民市内就医无需转诊
2019-01-08 10:17:43大众网佚名查看次数：313
记者昨日从市医保局获悉，2019年烟台居民医保迎来了一系列新变化。其中，参保居民在烟台市域范围内就医，无需办理非参保地就医手续，发生符合医疗保险政策范围内的住院费用，按照《烟台市居民基本医疗保险实施办法》的有关规定执行，成为最大亮点。据悉，今年居民医保缴费期截至1月31日，未参保居民可尽快参保缴费。
延长新生儿落地参保缴费期限
每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期。参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。从2019年度起，未在参保缴费期内及时缴费的居民，可以补缴当年的医保费用，补缴标准为个人缴费与政府补助标准之和，自补缴之日起三个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。
新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。新生儿在参保缴费期内出生，可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费；未在参保缴费期内缴纳的可延长至出生后6个月内。
各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生由学校负责集中办理参保登记缴费手续；特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门为其统一办理参保登记缴费手续；其他居民有三种缴费方式：一是持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理；二是通过烟台市人力资源和社会保障局网站的“网上办事———社会保险个人网上服务”缴费；三是通过烟台市人力资源和社会保障局微信公众号缴费；后两种方式均可办理新参保缴费、续保缴费手续，包括基本信息录入、户籍信息核对更正、普通门诊定点选择、缴纳居民医保费业务。
非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女可持居住证到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理参保缴费手续。
门诊慢性病最高按60%比例支付
居民所患的慢性病是否达到规定的病种标准，需要经过认定程序。首先，个人申请并经有门诊慢性病认定资质的定点医疗机构诊断同意后报当地的社会保险经办机构初审。初审后，需进行医学技术查体的，由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核；不需进行医学技术查体的，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审核后，即为慢性病门诊医疗费报销起始日期。
参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。
甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年(或有效期)支付限额，一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额；乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按缴费档次和病种，分别设不同的年(或有效期)支付限额。
普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。
参保居民在指定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，其待遇支付不设起付线，其他医疗机构起付线为每次30元；年最高支付限额一档缴费为100元，二档缴费为200元。
孕产妇定额支付每人每次1000元
参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。
2018年度，起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元(含30万元)以上的部分给予75%补偿。年度内最高补偿40万元。
建档立卡贫困人口(由扶贫办确认)居民大病保险起付标准为6000元，个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。
居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。对建档立卡贫困人口不设起付标准。
二档缴费年最高支付限额为22万元
2019年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元。
参保居民可以在烟台市人力资源和社会保障部门公布的全市居民基本医疗保险定点医院任选医院就医，无需办理非参保地就医手续。在医院办理住院手续时，应向就医医院出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口簿，办理医保登记手续。在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算，即在定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担部分。
异地居住报销政策:参保居民按规定办理异地居住期间，发生符合政策规定的住院医疗费，根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算，就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算；发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费，按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起，一年内不得变更或注销。
异地转诊或符合异地急诊住院报销政策:参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。
今年居民医保可网上缴费
今年，除各类学生、特殊群体和建档立卡贫困人口外的所有居民，均可通过网上(含微信)办理新参保缴费、续保缴费手续。
网上参保缴费共有两种渠道：一是登录烟台市人力资源和社会保障局网站，在“网上办事”模块中注册并登入“社会保险个人网上服务系统”；二是关注烟台市人力资源和社会保障局微信公众号，绑定本人信息后，在“办理服务”模块中进行参保缴费操作。(记者 夏丹 通讯员 马春鹏 翔宇)
延长新生儿落地参保缴费期限
每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期。参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。从2019年度起，未在参保缴费期内及时缴费的居民，可以补缴当年的医保费用，补缴标准为个人缴费与政府补助标准之和，自补缴之日起三个月后发生的医疗费用纳入居民医疗保险保障范围。
新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起6个月内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可自出生之日起享受出生当年的居民医疗保险待遇。新生儿在参保缴费期内出生，可同时缴纳出生当年和出生次年两年的居民基本医疗保险费；未在参保缴费期内缴纳的可延长至出生后6个月内。
各类学校(含各类全日制高等院校)在校学生由学校负责集中办理参保登记缴费手续；特殊群体和建档立卡贫困人口参保居民由民政、残联、扶贫办等部门为其统一办理参保登记缴费手续；其他居民有三种缴费方式：一是持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理；二是通过烟台市人力资源和社会保障局网站的“网上办事———社会保险个人网上服务”缴费；三是通过烟台市人力资源和社会保障局微信公众号缴费；后两种方式均可办理新参保缴费、续保缴费手续，包括基本信息录入、户籍信息核对更正、普通门诊定点选择、缴纳居民医保费业务。
非本市户籍人员及其非本市户籍未成年子女可持居住证到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理参保缴费手续。
门诊慢性病最高按60%比例支付
居民所患的慢性病是否达到规定的病种标准，需要经过认定程序。首先，个人申请并经有门诊慢性病认定资质的定点医疗机构诊断同意后报当地的社会保险经办机构初审。初审后，需进行医学技术查体的，由参保地社保经办机构统一组织查体鉴定和医疗专家审核；不需进行医学技术查体的，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审核后，即为慢性病门诊医疗费报销起始日期。
参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。
甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年(或有效期)支付限额，一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额；乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按缴费档次和病种，分别设不同的年(或有效期)支付限额。
普通门诊统筹基金主要用于支付参保居民因多发病、常见病在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。
参保居民在指定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，其待遇支付不设起付线，其他医疗机构起付线为每次30元；年最高支付限额一档缴费为100元，二档缴费为200元。
孕产妇定额支付每人每次1000元
参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢性病医疗费用,经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。
2018年度，起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元(含30万元)以上的部分给予75%补偿。年度内最高补偿40万元。
建档立卡贫困人口(由扶贫办确认)居民大病保险起付标准为6000元，个人负担的合规医疗费用起付标准以上部分分段报销比例提高5个百分点。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予50万元的补偿。
居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。对建档立卡贫困人口不设起付标准。
二档缴费年最高支付限额为22万元
2019年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元。
参保居民可以在烟台市人力资源和社会保障部门公布的全市居民基本医疗保险定点医院任选医院就医，无需办理非参保地就医手续。在医院办理住院手续时，应向就医医院出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口簿，办理医保登记手续。在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算，即在定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担部分。
异地居住报销政策:参保居民按规定办理异地居住期间，发生符合政策规定的住院医疗费，根据就诊医院级别按参保地的住院报销政策审核结算，就诊医院未经辖区内行政主管部门核定医院级别的按参保地二级医院住院报销政策审核结算；发生符合政策规定的慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费，按照门诊报销政策审核结算。参保人员自办理异地居住就医登记备案手续之日起，一年内不得变更或注销。
异地转诊或符合异地急诊住院报销政策:参保居民按规定办理异地转诊登记备案手续或经审核符合异地急诊的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照参保地三级医院报销政策审核结算。
今年居民医保可网上缴费
今年，除各类学生、特殊群体和建档立卡贫困人口外的所有居民，均可通过网上(含微信)办理新参保缴费、续保缴费手续。
网上参保缴费共有两种渠道：一是登录烟台市人力资源和社会保障局网站，在“网上办事”模块中注册并登入“社会保险个人网上服务系统”；二是关注烟台市人力资源和社会保障局微信公众号，绑定本人信息后，在“办理服务”模块中进行参保缴费操作。(记者 夏丹 通讯员 马春鹏 翔宇)
