漳州市调整和完善基本医疗保险政策
2018-07-15 13:55:29新浪佚名查看次数：371
为更好地保障全市基本医疗保险参保人员的合法权益，减轻参保人员医疗负担，近日漳州市正式发布《关于调整和完善漳州市基本医疗保险政策有关问题的通知》（以下简称《通知》），从基本医疗保险门诊管理、生育保险政策、取消定点零售药店支付购买日限额规定、欠缴漏缴职工基本医疗保险费处理等八大方面的11条细则入手，调整和完善漳州市基本医疗保险政策，进一步提高群众满意度和获得感。
根据《通知》，门诊特殊病种按医院等级及重性精神病、结核病起付线设定的条款将从2019年1月1日起执行，其他条款自2018年9月1日起执行，由市医疗保障管理局负责组织实施。
职工医保门诊特殊病种增至35种
部分病种不设起付线
根据《通知》，漳州市将职工医保门诊特殊病种数量，由原来20种调整增加至与城乡居民医保门诊特殊病种26大病类（35个病种）相一致。
同时，漳州市职工医保门诊特殊病种起付线按医院等级设定为：三级医院800元、二级医院600元、一级医院300元。职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种中，重性精神病不设起付线，结核病在指定定点医院诊疗不设起付线（其中属于国家对结核病患者免费提供的药品、耗材和诊疗项目，不能从医保基金重复结算）。
此外，公立一级医疗机构（含延伸医保终端公益性村卫生所）普通门诊统筹报销，单次报销及年度内累计总额含普通门诊诊查费用，基本医疗保险普通门诊统一按70%给予报销，其他待遇维持不变。
异地就医可持卡即时结报
个人账户购买药品不设日限额
为进一步方便和满足患者就近特殊门诊就医服务，漳州市职工医保、城乡居民医保参保门诊特殊病种患者可根据实际情况，自行选择两家定点医疗机构（机构等级不限）就诊特殊病种。年度内按所选的最高级别医院计算起付标准。
同时，根据相关约定，漳州市参保人员赴厦门、泉州、龙岩定点医疗机构就医的，执行免予备案登记管理制度，持卡即时结报。到其他统筹区医保定点医疗机构就诊的，按照福建省医保办福建省财政厅《关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程的通知》的要求，执行登记备案管理等相关规定。
此外，漳州市对个人账户在定点零售药店支付购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）费用，将不再设置日限额规定，其余按漳医保〔2017〕87号规定执行。
生育医疗费用纳入基本医疗保险支出
鼓励购买适宜的商业补充健康保险
根据《通知》，漳州市职工医保的参保人员连续参保缴费时间满12个月及以上的，本人生育医疗费用纳入基本医疗保险支出（首次参加职工医保，连续参保缴费不满12个月的，统筹基金支付比例为50%）；本人未参加职工基本医疗保险，但符合生育保险费用报销政策规定的，按原生育保险政策规定执行。
同时，漳州市鼓励个人账户资金余额超过5000元的参保人员，按照个人自愿原则，在预留5000元后剩余部分用于参保人员本人和直系亲属购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的、经由中国保监会核准的商业补充健康保险。使用医保个人账户资金购买商业补充健康保险要求退保的，所用个人账户资金应当退回个人账户。市医管中心将按照“简化流程、便民利民，加强稽核、规范履约”的要求，制定个人账户支付及退回执行办法。
此外，根据新政，自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用，将不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围。
职工基本医保费缓缴期最长3个月
根据《通知》，漳州市用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照或者成立批文，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内予以审核。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记，并按规定缴纳基本医疗保险费，凡逾期办理的，应补缴自录用之日起的基本医疗保险费，凡欠缴、漏缴的，由原单位或接收单位进行补缴。超过通知时间仍未缴纳社会保险费的，医保经办机构可依据相关法律法规采取催缴措施。
同时，漳州市用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》第六十三条、第八十六条的规定执行。用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的，向所在地医保经办机构申请经初审符合条件后，报市医管中心核定，缓缴期最长不超3个月，缓缴期间不加收滞纳金。（记者蔡柳楠）
根据《通知》，门诊特殊病种按医院等级及重性精神病、结核病起付线设定的条款将从2019年1月1日起执行，其他条款自2018年9月1日起执行，由市医疗保障管理局负责组织实施。
职工医保门诊特殊病种增至35种
部分病种不设起付线
根据《通知》，漳州市将职工医保门诊特殊病种数量，由原来20种调整增加至与城乡居民医保门诊特殊病种26大病类（35个病种）相一致。
同时，漳州市职工医保门诊特殊病种起付线按医院等级设定为：三级医院800元、二级医院600元、一级医院300元。职工医保和城乡居民医保门诊特殊病种中，重性精神病不设起付线，结核病在指定定点医院诊疗不设起付线（其中属于国家对结核病患者免费提供的药品、耗材和诊疗项目，不能从医保基金重复结算）。
此外，公立一级医疗机构（含延伸医保终端公益性村卫生所）普通门诊统筹报销，单次报销及年度内累计总额含普通门诊诊查费用，基本医疗保险普通门诊统一按70%给予报销，其他待遇维持不变。
异地就医可持卡即时结报
个人账户购买药品不设日限额
为进一步方便和满足患者就近特殊门诊就医服务，漳州市职工医保、城乡居民医保参保门诊特殊病种患者可根据实际情况，自行选择两家定点医疗机构（机构等级不限）就诊特殊病种。年度内按所选的最高级别医院计算起付标准。
同时，根据相关约定，漳州市参保人员赴厦门、泉州、龙岩定点医疗机构就医的，执行免予备案登记管理制度，持卡即时结报。到其他统筹区医保定点医疗机构就诊的，按照福建省医保办福建省财政厅《关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程的通知》的要求，执行登记备案管理等相关规定。
此外，漳州市对个人账户在定点零售药店支付购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）费用，将不再设置日限额规定，其余按漳医保〔2017〕87号规定执行。
生育医疗费用纳入基本医疗保险支出
鼓励购买适宜的商业补充健康保险
根据《通知》，漳州市职工医保的参保人员连续参保缴费时间满12个月及以上的，本人生育医疗费用纳入基本医疗保险支出（首次参加职工医保，连续参保缴费不满12个月的，统筹基金支付比例为50%）；本人未参加职工基本医疗保险，但符合生育保险费用报销政策规定的，按原生育保险政策规定执行。
同时，漳州市鼓励个人账户资金余额超过5000元的参保人员，按照个人自愿原则，在预留5000元后剩余部分用于参保人员本人和直系亲属购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的、经由中国保监会核准的商业补充健康保险。使用医保个人账户资金购买商业补充健康保险要求退保的，所用个人账户资金应当退回个人账户。市医管中心将按照“简化流程、便民利民，加强稽核、规范履约”的要求，制定个人账户支付及退回执行办法。
此外，根据新政，自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用，将不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围。
职工基本医保费缓缴期最长3个月
根据《通知》，漳州市用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照或者成立批文，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内予以审核。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记，并按规定缴纳基本医疗保险费，凡逾期办理的，应补缴自录用之日起的基本医疗保险费，凡欠缴、漏缴的，由原单位或接收单位进行补缴。超过通知时间仍未缴纳社会保险费的，医保经办机构可依据相关法律法规采取催缴措施。
同时，漳州市用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》第六十三条、第八十六条的规定执行。用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的，向所在地医保经办机构申请经初审符合条件后，报市医管中心核定，缓缴期最长不超3个月，缓缴期间不加收滞纳金。（记者蔡柳楠）
