广州地区公立医院改革 市医保实施多项配套改革措施
2018-01-09 09:59:53大洋网佚名查看次数：397
大洋网讯 去年7月，广州地区启动公立医院改革。为完善全民医疗保障制度、深化医保支付方式改革、推动落实分级诊疗制度、健全公立医院运行新机制，广州市人力资源和社会保障局亦出台实施多项配套政策。
市医保配套改革
工作亮点多
医改取消药品加成、调整医疗服务价格后，符合医保目录规定的基本医疗服务项目已全部纳入报销范围，按比例报销；门诊诊查费纳入医保支付范围，支付标准为每诊次7元，参保人普通门诊费用减少1元／诊次。
为促进分级诊疗，医保政策鼓励参保人到基层医疗卫生机构就诊，门诊就医先选定基层，再选点其他；通过基层转诊后记账比例可提高10个百分点；对符合规定的转诊转院，起付标准费用按1次住院计算。签约家庭医生基本服务包，医保基金按职工参保人70元／人·年、城乡居民参保人20元／人·年的标准支付家庭医生年签约服务费，用于购买家庭医生团队为签约居民提供的基本医疗服务。
去年5月，广州市按病种付费病种数量扩大至149种；还提高了城乡居民大病保险支付比例和大病保险最高支付限额，属于社会医疗救助对象的，不设报销封顶线。同时落实城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元。10月1日起执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。
医改后
参保人费用有升有降
普通门诊、门特、门慢均以药费为主，取消药品加成减轻了参保人的门诊医疗费用负担。
例1：参保人甲，患慢性病类风湿性关节炎在三级医院就医享受医保门慢待遇，门慢以药品治疗为主，原总费用258元，取消加成后总费用减少34元，个人负担减少11．8元。
住院治疗中，以药品为主要治疗手段的参保人费用下降，以手术等诊疗项目为主要治疗手段的参保人费用小幅增长。
例2：参保人乙（退休人员）在某三级医院因肺恶性肿瘤入院治疗，以化疗药品治疗为主；总费用18603．87元，西药费17297．54元，新政策实施后，药品加成取消，药费下降，其个人负担减少1795元。
例3：参保人丙（城乡新生儿），在某二级医院因新生儿肺炎入院治疗，以特级护理、心电呼吸血氧饱和度监测为主，总费用5755．59元，新政策实施后，治疗、护理项目价格提高，医保报销后其个人负担增加305元。
33个病种
不设统筹基金起付标准
去年广州市开展按病种付费后，促使定点医疗机构进一步加强医疗服务管理，控制医疗费用的不合理上涨。33个病种不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。2018年，还将在此基础上全面实施按病种分值付费，引导医院控制成本，进一步减轻参保人负担。
例4：参保人丁（在职职工），在某三级医院因面部肿物行浅表肿物切除术治疗，在新政策实施前，需支付起付线1600元；新政策实施后，起付线部分纳入统筹基金支付范围，按统筹支付比例80％计算，可为其减轻个人负担1280元。
例5：参保人癸（在职职工），因头部血管瘤在某三级医院门诊行浅表肿物切除术治疗，新政策实施前，所需费用3500元只能按门诊统筹记账300元，需自付3200元；新政策实施后，该次就医按指定手术单病种结算，可报销费用2800元（报销比例80％），可为其减轻个人负担2500元。
此外，今年城乡居民医保的一般性待遇将大幅提升，其中住院起付线标准下降一半，参保人住院报销比例总体提高约10个百分点。
市医保配套改革
工作亮点多
医改取消药品加成、调整医疗服务价格后，符合医保目录规定的基本医疗服务项目已全部纳入报销范围，按比例报销；门诊诊查费纳入医保支付范围，支付标准为每诊次7元，参保人普通门诊费用减少1元／诊次。
为促进分级诊疗，医保政策鼓励参保人到基层医疗卫生机构就诊，门诊就医先选定基层，再选点其他；通过基层转诊后记账比例可提高10个百分点；对符合规定的转诊转院，起付标准费用按1次住院计算。签约家庭医生基本服务包，医保基金按职工参保人70元／人·年、城乡居民参保人20元／人·年的标准支付家庭医生年签约服务费，用于购买家庭医生团队为签约居民提供的基本医疗服务。
去年5月，广州市按病种付费病种数量扩大至149种；还提高了城乡居民大病保险支付比例和大病保险最高支付限额，属于社会医疗救助对象的，不设报销封顶线。同时落实城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元。10月1日起执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。
医改后
参保人费用有升有降
普通门诊、门特、门慢均以药费为主，取消药品加成减轻了参保人的门诊医疗费用负担。
例1：参保人甲，患慢性病类风湿性关节炎在三级医院就医享受医保门慢待遇，门慢以药品治疗为主，原总费用258元，取消加成后总费用减少34元，个人负担减少11．8元。
住院治疗中，以药品为主要治疗手段的参保人费用下降，以手术等诊疗项目为主要治疗手段的参保人费用小幅增长。
例2：参保人乙（退休人员）在某三级医院因肺恶性肿瘤入院治疗，以化疗药品治疗为主；总费用18603．87元，西药费17297．54元，新政策实施后，药品加成取消，药费下降，其个人负担减少1795元。
例3：参保人丙（城乡新生儿），在某二级医院因新生儿肺炎入院治疗，以特级护理、心电呼吸血氧饱和度监测为主，总费用5755．59元，新政策实施后，治疗、护理项目价格提高，医保报销后其个人负担增加305元。
33个病种
不设统筹基金起付标准
去年广州市开展按病种付费后，促使定点医疗机构进一步加强医疗服务管理，控制医疗费用的不合理上涨。33个病种不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。2018年，还将在此基础上全面实施按病种分值付费，引导医院控制成本，进一步减轻参保人负担。
例4：参保人丁（在职职工），在某三级医院因面部肿物行浅表肿物切除术治疗，在新政策实施前，需支付起付线1600元；新政策实施后，起付线部分纳入统筹基金支付范围，按统筹支付比例80％计算，可为其减轻个人负担1280元。
例5：参保人癸（在职职工），因头部血管瘤在某三级医院门诊行浅表肿物切除术治疗，新政策实施前，所需费用3500元只能按门诊统筹记账300元，需自付3200元；新政策实施后，该次就医按指定手术单病种结算，可报销费用2800元（报销比例80％），可为其减轻个人负担2500元。
此外，今年城乡居民医保的一般性待遇将大幅提升，其中住院起付线标准下降一半，参保人住院报销比例总体提高约10个百分点。
