全国首例！广东实现不开刀给腹中胎儿做心脏手术
2016-10-14 10:19:33广州日报佚名查看次数：474
短暂的20分钟手术全程由超声影像定位操作，气氛十分紧张。
医生在为谢女士做康复检查。
治疗中使用的导管和穿刺针细如发丝。
国内首例胎儿心脏病宫内介入治疗在省医成功实施
妈妈肚子里的宝宝，小心脏只有杏仁大，能做“心病”治疗？听起来匪夷所思，却真实发生了！
9月22日，广东省人民医院成功开展了全国首例胎儿心脏病宫内介入治疗手术，39岁的谢女士腹中28周的先心病宝宝，在中外专家团队的密切合作下，“通波仔”救右心室，免遭夭折之祸。还有10周，这个“新（心）生”宝宝就将出生。
此例“胎心术”，全球能施行的不超过10家医院，不仅填补了我国胎儿心脏病宫内介入治疗的空白，也标志着广东省人民医院心血管病研究所开创了胎儿严重先天性心脏病治疗新的里程碑。
穿刺路径：
孕肚→子宫壁→羊膜腔→胎儿胸壁→胎心右心室→胎心肺动脉瓣
记者面前的谢女士，全身散发着母性光辉，还有10周左右，宝宝将出生。“术后我和宝宝足足长了八九斤！”谢女士说，省医心研所的医生都称赞她是“最勇敢的妈妈”，她却认为，是他们给了她最贵重的生日礼物——全国首例胎儿心脏病宫内介入治疗，正是在她40岁生日前两天做的。
如今想来，初知腹中二宝患有严重、复杂的先天性心脏病，全家大惊失色的日子，只不过是1个多月前。
风波迭起：二胎患严重先心病
谢女士是一名高校教师，有一个两岁多的儿子。全面二孩政策实施后，谢女士开始盼为儿子添个伴。尽管验出身体存在输卵管堵塞的情况，今年3月，她还是成功怀上了二胎，全家人都十分高兴。
不料一波三折：21周产检时医生发现，胎儿患严重复杂先心病：右心室发育不良、三尖瓣发育不良，肺动脉严重狭窄至接近闭锁！如果妊娠继续，宝宝可能变成单心室，这几乎就是中止怀孕的指征，多名医生建议“放弃”。“我从未有过一刻犹豫，绝不放弃！”她被建议到省医心研所碰碰运气。
誓不放弃：孕妈勇试新技术
谢女士来到省医心研所时，孕期已26周，一场心外科、产科专家会诊迅速开展。
省医心脏母胎医学科主任、主任医师潘微介绍说，检查发现，胎儿病情的元凶是肺动脉瓣膜闭锁，血液从右心室流入肺动脉时，受阻返流冲刷右心室，导致心室肥厚、不发育，也使三尖瓣发育不良。更令人捏把汗的是，解除瓣膜闭锁后，起码需要4周时间宫内发育，才能帮助右心室“长回来”，时间不多了！
专家组给出治疗方案——尝试胎儿心脏介入治疗：利用穿刺针，在超声引导下，经孕妇的腹壁、子宫壁、羊膜腔、胎儿胸壁等组织结构，抵达胎右心室、胎心肺动脉瓣膜处，送入球囊并扩张，撑开肺动脉瓣，恢复右心室至肺动脉的血流。
专家坦言，这是国际最先进的胎儿心脏病宫内介入治疗，国内尚无先例，欧美也只有约200例，全球不到10间医院敢做能做。手术本身难度非常大，26～28周的胎儿心脏只有一个甜杏仁那么大，术者一不留神或胎儿轻微一动，都可能穿破心脏，危及性命。
“我接受手术方案，争取做国内首例，拼了！”谢女士说。
首战失利胎心率放慢即刻暂停
手术推进驶上快车道。省医专家与奥地利同行多次探讨最安全术式，决定了孕28周“窗口期”手术，还确定术中对孕妇全麻，保证术中胎动完全停止。两名奥地利专家也飞到广州支援。术团队分析了适应症、并发症，拟定了各种风险处置预案，大到超声机，小到一根穿刺针，都在细致准备。
9月20日，潘微团队监测到胎儿体位合适，胎心正面对母体腹壁，事不宜迟，决定次日实施手术。
9月21日一早，各科专家齐集，中华医学会胸心血管外科主委、省医院长庄建亲自指挥，奥地利专家与省医专家一起上台。介入术全程由超声影像定位、操作，除了显示器，其他非必要光源系数关闭。在幽暗光线下，穿刺针步步向前，从非常狭窄的胎儿胁间隙探进，成功进入胎右心室，一点点穿过肺动脉瓣，到了最后的关键一步——放入球囊扩张！突然，仪器监测到胎心率放慢，胎心收缩幅度下降！手术即时中断，即刻给药干预，胎心恢复。“就是电闪火石间，意外发生到胎心恢复，不过10秒。”心儿科主任张智伟回忆。并不是医生胆小——万一胎心率持续下降，胎儿将胎死腹中！宁愿首战失利，也要避免这个最坏的结果。幸好，超声评估确定，胎儿状况良好。
再战圆满母胎失血仅4毫升
回到病房，谢女士清醒过来。专家征求她是否愿意再尝试手术，谢女士立刻同意，“当时只担心专家不愿或不敢再做。”
9月22日早上复查超声，“那天宝宝有些调皮，竟然背对着大家。没办法，我按医生指示趴了一个多小时。”谢女士说，还好宝宝合作，体位最终转过来了。
手术再次进行。有了前次经验，穿刺针十分顺利、准确地穿刺到胎儿的右心室，球囊导管穿过接近闭锁的肺动脉瓣，开放了肺动脉瓣膜，反复扩张2次，在超声检测仪可清晰看到“生命之血”成功流向肺动脉。手术成功了！这一刻，不仅是谢女士孩子的新生，也打开了国内胎儿心脏介入治疗史上崭新的一页。
手术时间只有20分钟，全程使用1.5~1.8毫米的导管、1毫米的穿刺针，未动一刀一线，4毫米的球囊将6毫米的瓣环撑开，让2.2~2.6毫米的血流通过，母胎出血不超过4毫升，一张纱布仅沾了星星点点。
术后第4天，谢女士恢复良好，复查胎儿心脏超声，肺动脉瓣前向性血流存在，三尖瓣返流减轻，可以出院。随后还需4周来让矫治后的胎心在宫内继续发育。预产期前，谢女士要配合专家继续观察胎儿发育状况。还有10周，她将迎来这个“新（心）生”的孩子。
追问大咖：
隔着肚皮给“杏仁胎心”手术，怎么做到的？
——“胎心术”最好后续有4周宫内发育
问：为何不等生下来再做心脏介入治疗？为何选择胎儿28周实施？
——“胎心术”最好后续有4周宫内发育
原来胎心介入治疗不是越早越好，省医心脏母胎医学科主任潘微指出，国际上200例中最小的有22周做的，最大的有32周才做。如果胎心问题严重会尽早，但总体而言要选择最合适的“窗口期”。比如此例，26周到院，28周手术，万一手术穿刺引发胎儿早产，现医学条件下早产儿可存活了。再晚点做，右心室发育追回来就难了。
为何不等婴儿出生后再做治疗？中华医学会胸心血管外科主委、省医院长庄建说，此例手术指征就是右心室发育不良，如果不干预，可能出生的将是一个接近单左心室的宝宝。目前单心室出生宝宝不少，有另一心室不发育的，也有先天单腔的，出生后可干预，但一般20岁后能存活的极少，毕竟心功能受损严重。
因此，产前诊断单心室一般建议中止妊娠，而心室发育不良，像本例，则预留了4周宫内后续发育，治疗后可发育成健康双心室，相当于根治。
——比国际多做的胎左心室术更难
问：国际已有200多例，此次国内首例有何不同？
——比国际多做的胎左心室术更难
省医心儿科主任张智伟直言，为了此项胎儿宫内治疗，省医团队已经做了五六年的准备，动物试验非常成功，全团队磨合了一年多。做起来碰到最大的挑战是胎儿体位定位，胎儿一直在动，第二次手术在潘微主任团队与谢女士努力调整近2小时才获得合适体位，实际治疗时间不过20分钟。
而与国际病例相比，这一国内首例难点还在于右心室、肺动脉瓣穿刺。张智伟说，欧美人群左心室发育不良、主动脉瓣狭塞占病例七成多，其他两成多是右心室和肺动脉瓣问题；亚洲人群则最多见后者。后者的穿刺更难，路径更曲折。
——胎心率变慢是极大风险，但在预期之中
问：手术一度中断，全程中最大风险是什么？
——胎心率变慢是极大风险，但在预期之中
张智伟说，胎儿心跳本身是很快的，由于穿刺母体及胎儿的组织多，对于胎心是多重刺激，出于身体保护，胎儿启动应激机制，胎心率变慢，这是正常的，确实也是最大的风险，危险是瞬间的事，处理不好真的就胎死腹中。两次通过母体经胎盘给药，成功防控风险了。治疗风险还包括心包积液，穿刺会造成渗液，术中是两次抽液的。术后有轻微的发炎等，都在控制范围内。所以，手术虽然不动一刀，不缝一针，但技术含量极高。
——降低胎儿因先心病而被放弃的几率
问：首例“胎心术”成功施行的最大意义是什么？
——降低胎儿因先心病而被放弃的几率
庄建直言，先心病位列目前出生缺陷首位，但医学技术的进步，正让因先心问题导致放弃胎儿的悲剧越来越少。像本例，如果不干预，胎儿可能发展成单心室，只能放弃。
国际先心术胎儿期干预有三类：产时胎儿术、宫内介入治疗、胎儿体外循环手术。前两类省医都在国内率先成功开展，第三类全球未有成功案例，但省医自2004年起与世界三四家中心同时开展研究，动物实验已经有存活案例。
“不要轻易放弃胎儿，要听取医生的产前诊断和诊疗意见。”庄建举例说，省医心儿专家李渝芬门诊，以前1个月仅约10个胎儿发现先心问题，最近却一天筛查到10个。胎儿不一定有病就要放弃的，去年有产时胎儿手术的病例，如今心脏完全正常，10个月大，心脏发育指标达到了1岁3个月。
庄建说，越复杂越严重的先心病，越可早期发现并找出病因，早期干预，父母们不要轻易放弃。
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