中国医改联合研究报告：如何建成以人为本的卫生服务体系
2016-08-04 10:28:12光明日报佚名查看次数：413
编者按
世界银行集团、世界卫生组织和财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部日前共同在京发布中国医改联合研究报告。报告肯定了中国医改成就，并提出还需要采取一系列关键举措进一步深化卫生服务体系改革，满足人民不断增长的健康需求，进一步控制不合理费用的增长，建设基于价值的优质医疗卫生服务提供体系。今天我们编发报告部分内容，以飨读者。
1、建成以人为本的卫生服务体系需要多方努力
以人为本的卫生服务是让病患、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中，他们作为卫生服务的受益人，同时也是参与者。他们对服务体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式，根据他们的需要和偏好提供服务。归根结底，PCIC就是调整卫生服务提供体系，构建由相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。本报告中用“以人为本的一体化服务（PCIC）”一词指代这种模式。
在中国，中央政府已经颁布了一系列的政策，并投资建设以PCIC为基础的服务提供体系。特别是近期国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015年国办发第70号）》，明确了要建立分级诊疗制度，以及各级各类医疗机构的功能定位和责任，为各项改革措施建立了良好的基础。其中包括，大力提高基层医疗卫生服务能力，加强基层医疗卫生人才队伍建设，加强双向转诊制度，为慢性病人的治疗和疾病管理作出特殊安排，加快推进医疗卫生信息化建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通等等。
中国所面临的一个突出的挑战就是如何改善卫生服务质量，以满足公众对更好的健康和更优质的卫生服务日益高涨的期望。按照PCIC模式重塑卫生服务体系能否成功，取决于卫生系统为公众提供优质服务的能力。
卫生服务质量至少包括技术和人性化两方面。技术质量指的是诊断的正确性、根据最佳证据提出的适宜干预措施，以及临床团队提供相应干预服务的能力，从而增加改善健康结果的可能性。人性化质量是指医疗服务关注患者喜好的程度：能看自己喜欢的医生，服务的连续性，良好的沟通，为患者着想，尊重患者隐私等，都被视为高质量的服务。质量标准可随时间变化，因为新的医学知识和技术往往会提高我们对优质服务的期望值，需要我们对质量标准不断进行回顾和更新。确保最高标准的服务质量意味着所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。
医疗服务质量是影响健康结果的决定性因素。经合组织国家的证据提示，过去十年减少的过早死亡中，有10%～30%可归因于卫生服务质量的提高。改进质量与改善患者转归及患者体验相关联，但政策制定者同时也不能忽视质量与成本之间的密切联系。研究不断发现，高质量服务不一定意味着高成本，但劣质服务的结果往往是更多的住院、更多的监护治疗和用药、住院时间更长和不必要的再入院，从而导致资源浪费和不良的健康结果。从2009年起，国家卫生计生委成立了国家和地方的“医疗质量管理委员会”，负责在相应的医疗专科内制定标准和保证服务质量改进。医疗质量管理委员会设在三级医院和教学医院内，是所在地区相应技术领域的技术牵头单位。从2010年开始，国家卫生计生委针对公立医院改革试点，出台了多项质量控制指导文件，开展了减少抗菌药物滥用的活动，并通过试点网上预约和延长医院服务时间等措施来改善患者的就医体验。最近出台的关于城市公立医院改革和县级医院改革的两个政策文件，重申了要加强和提高服务质量。2015年3月，国家卫生计生委在建立机制支持质量改进方面迈出了重要的第一步，成立了国家卫计委医疗管理服务指导中心。该中心承担一系列职责，主要着力于为各地质量改进工作提供技术支持。这仅仅是个开端，有些重要的质量改进职能该指导中心并不承担，包括制定、验证和授权采用国家标准化质量指标，管理医疗机构质量的监测与评价，协调各利益相关方的质量改进工作等。过去十年中，大多数经合组织国家都已认识到改善质量是卫生领域发展的核心目的，并开展了系统性的改革，以提高卫生服务质量。政府日益承担着公共管理者和卫生服务支付方的角色，领导着旨在提高卫生服务质量的医疗卫生改革。
2、建设以人为本的卫生服务体系面临的挑战
迅速老龄化和日益加重的慢病负担，构成了中国人口和流行病学的主要挑战。随着慢病的增加，中国需要考虑双管齐下，既要解决慢病的致病原因，同时要开展慢病的早发现早管理。目前，中国还未有效地实现纵向一体化（各级供方之间）和横向一体化建设（健康促进、预防、治疗和临终关怀等各类服务之间）。这就表明了卫生服务体系的碎片化，并影响了医疗卫生服务系统的效率并增加了成本。一体化方面的欠缺还反映在以下几个方面：目前中国的公共卫生体系（关注健康促进和预防）与医疗服务体系（关注从基层服务到三级服务）是分开的；缺乏有效的健康电子信息系统保证实现服务一体化；而且缺乏促使供方之间相互联动的经济激励。
案例研究发现，实施以PCIC为基础的服务提供体系改革面临下列限制因素。但重要的是，中国已经开展了很多创新性项目来应对这些挑战。
1.尽管政府要求基层要防治结合，但在全国范围这两类服务结合的密切程度还不足。
2.去医院看门诊和在基层看门诊，病人支付仅有少许差别，不足以制止去医院首诊的行为。
3.中国也在尝试建立一体化的卫生机构网络，即“医联体”。但这些医联体往往由大医院主导，并成了上一级医疗机构获取病人的来源。
4.中国卫生行业在医疗电子信息化方面有很多创新，但这些活动大都是孤立的，系统之间没有互联互通的操作性。很多创新活动都主要在支持大医院，而非基层医疗机构。
5.无论在地方还是国家层面，中国还需要改进或建立统一的且标准化的考核体系，用以衡量并改进基层医疗服务提供的质量、慢病管理情况和病人满意度。这一考核体系应与质量改进工作有机地结合。
对中国卫生服务质量的数据进行回顾后发现，中国在向以人为本的卫生服务产生、筹资和提供模式转型过程中，主要面临以下挑战：
1.机制体制问题。尽管近年来中国有越来越多的地区开展了质量改进工作，但与经合组织国家相比，整个系统层面的体制支持仍较薄弱。首先，似乎没有一个用于发现并确定优先干预领域、设定可接受的质量标准的国家质量改进战略。目前的工作更多是应对滥用抗生素、暴力袭击医务人员等现有问题，而不是通过更全面的系统性的思路来解决问题。其次，在质量问题上有待形成强有力且统一的领导以影响各利益相关方（公立和民营），制定质量改进议程，提供所需资源，就质量标准及指标达成共识，分享质量改进方面的经验教训等。
2.医疗服务质量的信息。中国有关质量问题的系统性信息不足，无法为制定目标明确的有效干预措施提供指导。大多数质量评估都是针对一家或几家三级医院的描述性研究。有关二级医院和基层医疗机构卫生服务质量的证据比较缺乏。
目前，群众对服务质量及医疗机构不是从患者利益的角度出发的担心，影响了他们对卫生服务体系的信任。收入的增长，快速的城镇化，以及对卫生服务需求的增加，使得中国百姓对医改寄予厚望，认为改革会提高卫生服务提供体系的绩效。
政府所面临的挑战是如何设计适当的干预措施和战略，把政府已颁布的一些政策所包含的理念转换为现实——如何加强卫生服务体系的响应和以人为本的服务能力，以获得患者信任？国际经验表明解决方案的核心是“患者授权”，即所构建的医疗服务体系应该让“患者共同参与健康服务的提供”，或使之成为“疾病治疗、预防和管理方面具有自主权的合作伙伴”，卫生服务供方“促进患者与公众对健康及医疗服务的积极参与，并加强患者个人及公众作为一个整体对医疗服务决策的影响力。”
3、建成以人为本的卫生服务体系的对策建议
针对提高卫生服务质量的呼声和要求，相关改革可借鉴和采取以下方面的努力实现未来预期：
1.完善组织框架，以领导有关质量的信息收集和制定质量改进的战略
政府的领导和指引对提高卫生服务质量改善的能力至关重要。国际经验指出了政府可考虑的三类活动：扩展现有机构职责或组建一个协调机制协调来领导、监督和实施质量改善工作；开展国家评估；制定质量改进的国家战略。
可由一个国家级协调机制来监督卫生服务质量的系统性改善。该组织负责协调各方有关质量保证及改进的工作，积极动员各利益相关方的参与，促进质量保证及质量改进战略的实施。其主要职能包括：制定国家质量目标；建立质量标准，制定质量指标；不断评估并报告达标过程的进展；制定全国标准化的医学教育课程设置；医务人员的专业资格认证；监督公立和民营医疗机构的认证和审评工作；根据成本效益分析和伦理考量结果，明确社会医疗保险可以报销的治疗及干预方法；评估并推广临床指南等。
2.系统评估卫生服务质量数据，并持续将其用于支持质量改进
经合组织国家过去十年在质量改进工作方面的突出特点之一，就是广泛利用卫生服务过程及结果的定量数据。由于数据日益丰富和统计方法的进步，现在比以往更加容易获得可靠的质量指标。
医疗服务过程质量的改变，也体现在结果的改变中。因卫生服务的提供而导致的存活率和健康及功能恢复程度的变化是结果评估的核心，而评估的结果对任何卫生系统的受益者来说都是最重要的，因此，也是评估任何以患者为中心服务模式绩效的至关重要的内容。
3.加强公众参与，提高科学就医和自我管理能力
总体而言，公众参与包括两个主要方面：公众（患者）授权，和激发公民（患者）的主动参与。公众可以在个人、家庭以及社区层面进行参与。服务供方与患者、家庭的互动关系也包括在内。
患者与社区需要掌握必要的知识和信息，提高科学就医的能力。一旦拥有必要信息，就可以“调动”患者参与各种管理自我健康及医疗服务的活动，应对风险行为、保护生活环境。卫生服务体系可以通过各种方式赋予公众权利，提高其参与能力并调动患者参与的积极性。加强自我管理的干预措施不仅增加患者（特别是对于老年人来说）的有关知识，提高其应对疾病的技能及管理慢病的信心，而且还可以有助于带来更好的健康结果，在有些情况下甚至降低住院率。医患共同决策在不同国家里都显示出提高患者满意度和医疗服务水平的潜力，并有助于使患者倾向于选择费用较低的轻创治疗，而非外科手术治疗。
4.医患共同决策，是患者作为积极的合作伙伴与医务人员一起确定可接受的治疗方案，并一起规划和实施双方认可的行动计划的过程
医患共同决策是以人为本的医疗服务模式之根本，这一工作机制确保医生不仅依据科学，而且同样在考虑患者喜好的基础上正确诊断和提出治疗方案，从而使患者能够得到“他们所需要的医疗服务”。医患共同决策是一个合作性的工作方式，医生与患者共同发现问题，确定重点，设定目标，制定治疗方案，并解决所出现的问题。就此而言，医患共同决策反映了公民在一定程度上肯定自己有能力参与自我健康管理。
5.为公立医院建立有力的问责机制以提高绩效
公立医院改革的一个基本内容，是如何建立良好的问责机制来规制医院的行为以改善其绩效，遵循社会赋予公立医院的使命和帮助公立医院实现政府的公共政策目标。
加强问责需要采取以下战略举措：明确规则，上报的要求和其他的机制以建立政府对公立医院的有力的问责制度，包括合同，财务管理，审计；患者安全流程，绩效要求等；建立制度安排，促进对医院的监测与监督；以及确定向公众披露的信息。
6.建立与公众目标及问责制度相一致的激励机制
任何医院的行为都受到激励机制的影响，这些激励因素可能是财务或非财务的。激励因素通常体现在如何对医院和医务人员进行补偿，但同时也包含卫生服务机构和更广泛意义上的卫生服务体系的文化对行为的激励作用。
世界银行集团、世界卫生组织和财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部日前共同在京发布中国医改联合研究报告。报告肯定了中国医改成就，并提出还需要采取一系列关键举措进一步深化卫生服务体系改革，满足人民不断增长的健康需求，进一步控制不合理费用的增长，建设基于价值的优质医疗卫生服务提供体系。今天我们编发报告部分内容，以飨读者。
1、建成以人为本的卫生服务体系需要多方努力
以人为本的卫生服务是让病患、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中，他们作为卫生服务的受益人，同时也是参与者。他们对服务体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式，根据他们的需要和偏好提供服务。归根结底，PCIC就是调整卫生服务提供体系，构建由相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。本报告中用“以人为本的一体化服务（PCIC）”一词指代这种模式。
在中国，中央政府已经颁布了一系列的政策，并投资建设以PCIC为基础的服务提供体系。特别是近期国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015年国办发第70号）》，明确了要建立分级诊疗制度，以及各级各类医疗机构的功能定位和责任，为各项改革措施建立了良好的基础。其中包括，大力提高基层医疗卫生服务能力，加强基层医疗卫生人才队伍建设，加强双向转诊制度，为慢性病人的治疗和疾病管理作出特殊安排，加快推进医疗卫生信息化建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通等等。
中国所面临的一个突出的挑战就是如何改善卫生服务质量，以满足公众对更好的健康和更优质的卫生服务日益高涨的期望。按照PCIC模式重塑卫生服务体系能否成功，取决于卫生系统为公众提供优质服务的能力。
卫生服务质量至少包括技术和人性化两方面。技术质量指的是诊断的正确性、根据最佳证据提出的适宜干预措施，以及临床团队提供相应干预服务的能力，从而增加改善健康结果的可能性。人性化质量是指医疗服务关注患者喜好的程度：能看自己喜欢的医生，服务的连续性，良好的沟通，为患者着想，尊重患者隐私等，都被视为高质量的服务。质量标准可随时间变化，因为新的医学知识和技术往往会提高我们对优质服务的期望值，需要我们对质量标准不断进行回顾和更新。确保最高标准的服务质量意味着所有患者每次都能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务。
医疗服务质量是影响健康结果的决定性因素。经合组织国家的证据提示，过去十年减少的过早死亡中，有10%～30%可归因于卫生服务质量的提高。改进质量与改善患者转归及患者体验相关联，但政策制定者同时也不能忽视质量与成本之间的密切联系。研究不断发现，高质量服务不一定意味着高成本，但劣质服务的结果往往是更多的住院、更多的监护治疗和用药、住院时间更长和不必要的再入院，从而导致资源浪费和不良的健康结果。从2009年起，国家卫生计生委成立了国家和地方的“医疗质量管理委员会”，负责在相应的医疗专科内制定标准和保证服务质量改进。医疗质量管理委员会设在三级医院和教学医院内，是所在地区相应技术领域的技术牵头单位。从2010年开始，国家卫生计生委针对公立医院改革试点，出台了多项质量控制指导文件，开展了减少抗菌药物滥用的活动，并通过试点网上预约和延长医院服务时间等措施来改善患者的就医体验。最近出台的关于城市公立医院改革和县级医院改革的两个政策文件，重申了要加强和提高服务质量。2015年3月，国家卫生计生委在建立机制支持质量改进方面迈出了重要的第一步，成立了国家卫计委医疗管理服务指导中心。该中心承担一系列职责，主要着力于为各地质量改进工作提供技术支持。这仅仅是个开端，有些重要的质量改进职能该指导中心并不承担，包括制定、验证和授权采用国家标准化质量指标，管理医疗机构质量的监测与评价，协调各利益相关方的质量改进工作等。过去十年中，大多数经合组织国家都已认识到改善质量是卫生领域发展的核心目的，并开展了系统性的改革，以提高卫生服务质量。政府日益承担着公共管理者和卫生服务支付方的角色，领导着旨在提高卫生服务质量的医疗卫生改革。
2、建设以人为本的卫生服务体系面临的挑战
迅速老龄化和日益加重的慢病负担，构成了中国人口和流行病学的主要挑战。随着慢病的增加，中国需要考虑双管齐下，既要解决慢病的致病原因，同时要开展慢病的早发现早管理。目前，中国还未有效地实现纵向一体化（各级供方之间）和横向一体化建设（健康促进、预防、治疗和临终关怀等各类服务之间）。这就表明了卫生服务体系的碎片化，并影响了医疗卫生服务系统的效率并增加了成本。一体化方面的欠缺还反映在以下几个方面：目前中国的公共卫生体系（关注健康促进和预防）与医疗服务体系（关注从基层服务到三级服务）是分开的；缺乏有效的健康电子信息系统保证实现服务一体化；而且缺乏促使供方之间相互联动的经济激励。
案例研究发现，实施以PCIC为基础的服务提供体系改革面临下列限制因素。但重要的是，中国已经开展了很多创新性项目来应对这些挑战。
1.尽管政府要求基层要防治结合，但在全国范围这两类服务结合的密切程度还不足。
2.去医院看门诊和在基层看门诊，病人支付仅有少许差别，不足以制止去医院首诊的行为。
3.中国也在尝试建立一体化的卫生机构网络，即“医联体”。但这些医联体往往由大医院主导，并成了上一级医疗机构获取病人的来源。
4.中国卫生行业在医疗电子信息化方面有很多创新，但这些活动大都是孤立的，系统之间没有互联互通的操作性。很多创新活动都主要在支持大医院，而非基层医疗机构。
5.无论在地方还是国家层面，中国还需要改进或建立统一的且标准化的考核体系，用以衡量并改进基层医疗服务提供的质量、慢病管理情况和病人满意度。这一考核体系应与质量改进工作有机地结合。
对中国卫生服务质量的数据进行回顾后发现，中国在向以人为本的卫生服务产生、筹资和提供模式转型过程中，主要面临以下挑战：
1.机制体制问题。尽管近年来中国有越来越多的地区开展了质量改进工作，但与经合组织国家相比，整个系统层面的体制支持仍较薄弱。首先，似乎没有一个用于发现并确定优先干预领域、设定可接受的质量标准的国家质量改进战略。目前的工作更多是应对滥用抗生素、暴力袭击医务人员等现有问题，而不是通过更全面的系统性的思路来解决问题。其次，在质量问题上有待形成强有力且统一的领导以影响各利益相关方（公立和民营），制定质量改进议程，提供所需资源，就质量标准及指标达成共识，分享质量改进方面的经验教训等。
2.医疗服务质量的信息。中国有关质量问题的系统性信息不足，无法为制定目标明确的有效干预措施提供指导。大多数质量评估都是针对一家或几家三级医院的描述性研究。有关二级医院和基层医疗机构卫生服务质量的证据比较缺乏。
目前，群众对服务质量及医疗机构不是从患者利益的角度出发的担心，影响了他们对卫生服务体系的信任。收入的增长，快速的城镇化，以及对卫生服务需求的增加，使得中国百姓对医改寄予厚望，认为改革会提高卫生服务提供体系的绩效。
政府所面临的挑战是如何设计适当的干预措施和战略，把政府已颁布的一些政策所包含的理念转换为现实——如何加强卫生服务体系的响应和以人为本的服务能力，以获得患者信任？国际经验表明解决方案的核心是“患者授权”，即所构建的医疗服务体系应该让“患者共同参与健康服务的提供”，或使之成为“疾病治疗、预防和管理方面具有自主权的合作伙伴”，卫生服务供方“促进患者与公众对健康及医疗服务的积极参与，并加强患者个人及公众作为一个整体对医疗服务决策的影响力。”
3、建成以人为本的卫生服务体系的对策建议
针对提高卫生服务质量的呼声和要求，相关改革可借鉴和采取以下方面的努力实现未来预期：
1.完善组织框架，以领导有关质量的信息收集和制定质量改进的战略
政府的领导和指引对提高卫生服务质量改善的能力至关重要。国际经验指出了政府可考虑的三类活动：扩展现有机构职责或组建一个协调机制协调来领导、监督和实施质量改善工作；开展国家评估；制定质量改进的国家战略。
可由一个国家级协调机制来监督卫生服务质量的系统性改善。该组织负责协调各方有关质量保证及改进的工作，积极动员各利益相关方的参与，促进质量保证及质量改进战略的实施。其主要职能包括：制定国家质量目标；建立质量标准，制定质量指标；不断评估并报告达标过程的进展；制定全国标准化的医学教育课程设置；医务人员的专业资格认证；监督公立和民营医疗机构的认证和审评工作；根据成本效益分析和伦理考量结果，明确社会医疗保险可以报销的治疗及干预方法；评估并推广临床指南等。
2.系统评估卫生服务质量数据，并持续将其用于支持质量改进
经合组织国家过去十年在质量改进工作方面的突出特点之一，就是广泛利用卫生服务过程及结果的定量数据。由于数据日益丰富和统计方法的进步，现在比以往更加容易获得可靠的质量指标。
医疗服务过程质量的改变，也体现在结果的改变中。因卫生服务的提供而导致的存活率和健康及功能恢复程度的变化是结果评估的核心，而评估的结果对任何卫生系统的受益者来说都是最重要的，因此，也是评估任何以患者为中心服务模式绩效的至关重要的内容。
3.加强公众参与，提高科学就医和自我管理能力
总体而言，公众参与包括两个主要方面：公众（患者）授权，和激发公民（患者）的主动参与。公众可以在个人、家庭以及社区层面进行参与。服务供方与患者、家庭的互动关系也包括在内。
患者与社区需要掌握必要的知识和信息，提高科学就医的能力。一旦拥有必要信息，就可以“调动”患者参与各种管理自我健康及医疗服务的活动，应对风险行为、保护生活环境。卫生服务体系可以通过各种方式赋予公众权利，提高其参与能力并调动患者参与的积极性。加强自我管理的干预措施不仅增加患者（特别是对于老年人来说）的有关知识，提高其应对疾病的技能及管理慢病的信心，而且还可以有助于带来更好的健康结果，在有些情况下甚至降低住院率。医患共同决策在不同国家里都显示出提高患者满意度和医疗服务水平的潜力，并有助于使患者倾向于选择费用较低的轻创治疗，而非外科手术治疗。
4.医患共同决策，是患者作为积极的合作伙伴与医务人员一起确定可接受的治疗方案，并一起规划和实施双方认可的行动计划的过程
医患共同决策是以人为本的医疗服务模式之根本，这一工作机制确保医生不仅依据科学，而且同样在考虑患者喜好的基础上正确诊断和提出治疗方案，从而使患者能够得到“他们所需要的医疗服务”。医患共同决策是一个合作性的工作方式，医生与患者共同发现问题，确定重点，设定目标，制定治疗方案，并解决所出现的问题。就此而言，医患共同决策反映了公民在一定程度上肯定自己有能力参与自我健康管理。
5.为公立医院建立有力的问责机制以提高绩效
公立医院改革的一个基本内容，是如何建立良好的问责机制来规制医院的行为以改善其绩效，遵循社会赋予公立医院的使命和帮助公立医院实现政府的公共政策目标。
加强问责需要采取以下战略举措：明确规则，上报的要求和其他的机制以建立政府对公立医院的有力的问责制度，包括合同，财务管理，审计；患者安全流程，绩效要求等；建立制度安排，促进对医院的监测与监督；以及确定向公众披露的信息。
6.建立与公众目标及问责制度相一致的激励机制
任何医院的行为都受到激励机制的影响，这些激励因素可能是财务或非财务的。激励因素通常体现在如何对医院和医务人员进行补偿，但同时也包含卫生服务机构和更广泛意义上的卫生服务体系的文化对行为的激励作用。
