公立医院特需服务何去何从

  随着公立医院改革不断向纵深推进，公立医院如何回归公益性引发了越来越多的关注，而公立医院特需服务因影响就医公平性、挤占基本医疗资源等原因被广为诟病。大量研究认为，公立医院不应作为高端医疗服务提供的主体，发展特需服务在一定程度上限制了基本医疗服务的供给，推动了医药费用上涨，成为公立医院发展的畸形经营战略。
  特需服务是特定历史条件下公立医院发展的产物。20世纪80年代初，为了适应市场经济的宏观环境，带有特需服务色彩的一系列改革措施开始实施。在当时的历史条件下，特需服务的提供增加了公立医院的经济收益，一定程度上满足了不同层次人群医疗服务的需求。但随着经济社会的迅速发展和人民生活水平的大幅提高，公立医院提供的特需医疗服务在服务水平和服务能力上都无法满足当前人民群众对高端医疗服务日益增长的需求。而公立医院为了提高特需服务的能力和质量，占用大量的人、财、物发展特需服务，这与医药卫生体制改革对公立医院的定位相违背，继而引发了种种问题。

  特需服务量逐年增加
  统计数据背后的问题需研究
  根据笔者对上海市三级公立医院特需服务的调研发现，其特需服务量均在政策要求的范围之内，并未出现因谋求经济利益而肆意扩大特需服务规模的情况。但随着公立医院自身规模的不断扩张，在仍然占相同比例的情况下，特需服务规模也会随之扩张。
  2011~2013年，在上海39家公立三级医院中，开设特需服务的医院数量稳定在35家。其中，35家医院均开设了特需门诊；2011年开设特需病房的三级医院有28家，其后每年增加1家，2013年达到30家。从门诊服务量看，三级公立医院特需门诊服务人次数呈逐年增加趋势，2013年的特需门诊人次数达到279.2万；2012年和2013年的年门诊人次增长率达22.6%和11.8%，高于医院门诊总人次的增长速度；特需门诊人次数占医院门诊总人次数的比例也呈逐年递增趋势，2013年特需门诊人次数占医院门诊总人次数的4.8%。公立医院特需服务量逐年增加，特需服务量占医院服务量的比例也在逐年提高，因此是否存在诱导非基本医疗服务消费的情况还需要进一步研究。
  在定价方面，特需服务项目价格的管理仍然不到位。相同的项目，特需服务价格比基本医疗服务价格有的高出近200倍；同项目、同级别服务项目，在不同医院之间的价格差异可达40倍，这提示仍需要加强对特需服务的价格监管。
  另外，虽然从收入结构来看，特需服务的药占比低于医院平均水平，但导致该结果的原因究竟是因为更合理的用药，还是由于提高了床位费、护理费、住院诊查费和门诊诊察费等更能体现劳务价值的项目，还需要进一步研究。
  短期内仍有存在的必要性
  应加强管控实现规范有序
  公立医院特需服务的产生与存在都是时代发展的产物。目前，公立医院特需服务虽然带来了种种问题，但从现实角度，其存在仍然具有一定的必要性。
  首先，虽然近年来政府财政的投入逐年增加，但距离公立医院维持收支平衡的要求还有很大差距。尤其是取消药品加成之后，医院的收入进一步减少，对医院的正常运营以及医务人员工作的积极性产生负面影响。作为差额拨款的事业单位，每年财政拨款占医院的运营费用不足10%，这也正是特需医疗服务产生的原因之一。而公立医院通过将部分医疗资源用于提供特需服务，将获得的收益补贴提供基本医疗服务带来的亏空，从而维持医院正常运营。
  其次，公立医院医疗服务价格不尽合理，未能充分体现市场变化、医院等级差异、医疗风险以及医务人员的医疗技术服务价值。医疗服务价格的调整长时间滞后于医疗服务的价值，公立医院不得不通过特需服务来弥补基本医疗收入的不足。而特需医疗服务中部分项目医院自主定价，更能体现医务人员的劳务价值，某种程度上与近年来推行的医疗服务价格调整方向相一致。
  再次，虽然特需服务作为“准高端”医疗服务，由社会办医疗机构来承担更为恰当，但目前社会办医仍处于初期阶段，其医疗服务规模、医务人员配置、医疗技术水平以及机构运营管理等方面，均难以达到承接公立医院特需服务的水平。因此，在社会医疗机构发展尚未达到一定规模和水平之前，特需服务暂时还需要由公立医院来承担。
  另外，从公立医院的角度，由于目前公立医院的特需服务可能存在诱导需求的情况，因此，建议公立医院要理性看待市场，加强医德医风建设，在保证基本医疗服务提供的基础上，规范开展特需服务。而从卫生行政部门的角度，建议加强对公立医院开展特需医疗服务的监管力度，明确区分基本医疗服务与特需服务，防止诱导医疗服务的发生；通过深化对开展特需服务规模的研究和政策引导，更加注重结合各地、各医院的实际情况，逐步缩小特需服务的比例；通过严格管理特需医疗收入用途，对基本医疗收入亏损进行补充，短期内实现公立医院特需服务科学、规范、有序管理和运营。
  无法回避“公益性”问题
  “非特需即基础”模式需破除
  公立医院提供特需服务存在无法回避的问题。首先，特需医疗因为抽取了医院优质的医务人员和技术，影响了基本医疗服务的质量和供给，而医院通过收取高额费用获得收益，不符合公立医院公益性的定位。通过不同的收费区分患者，会引发资源分配不公平的问题，影响公立医院公益性的回归。而同时，特需医疗因为服务水平、床护比等指标尚达不到高端医疗的标准，从而既不符合高端医疗的特征，也非基本医疗范畴，其定位较为尴尬。
  在澳大利亚、美国、新加坡等国家，一般对高端医疗有着明确的提供主体和市场划分。基本医疗服务大都由政府举办的公立医疗机构或非营利性医疗机构提供；高端服务主要由社会资本举办的营利性医疗机构提供。部分公立医疗机构或非营利性医疗机构也会提供高端医疗服务，但其规模一般都会受到严格控制。因此，建议在增强对公立医院特需医疗服务管控的前提下，逐渐破除“非特需即基础”的二元诊疗模式，建立多层次的医疗服务格局。在完善公立医院的补偿机制的同时，建立不同待遇水平配合不同医保支付比例的多层次医疗服务新格局。
  开展多形式公私合作医疗
  逐渐缩小公立医院特需服务占比
  公立医院设立特需服务的初衷是满足更高层次的医疗服务需求，而根据国际惯例以及我国医疗服务行业的发展趋势，高端医疗服务主要应该由社会办医疗机构来承担。囿于目前全国社会办医服务的能力，目前可行的方式是通过政策引导公立医院和社会办医合作。
  医疗行业属于公共服务项目，是投融资机制改革的重点领域之一。医疗行业的经营收费不足以覆盖投资成本，需政府补贴部分资金或资源，具有准公共物品属性、较强的正外部性以及较强的公益性，属于准经营性的项目。根据相关政策，建议通过政府授予特许经营权附加部分补贴或直接投资参股等措施，采用建设-运营-移交、建设-拥有-运营等模式推进公私合作。同时，加快发展商业医疗保险，为公立医院特需服务发展公私合作提供资金支持。最终，通过多种形式的公私合作，将高端医疗服务资源进行整合，逐渐缩小公立医院特需服务提供所占比例，增加社会办医特许服务所占比例，实现公立医院特需服务改革短期目标与长期目标的有序衔接和平稳过渡。（作者单位：上海市卫生发展研究中心）

  随着公立医院改革不断向纵深推进，公立医院如何回归公益性引发了越来越多的关注，而公立医院特需服务因影响就医公平性、挤占基本医疗资源等原因被广为诟病。大量研究认为，公立医院不应作为高端医疗服务提供的主体，发展特需服务在一定程度上限制了基本医疗服务的供给，推动了医药费用上涨，成为公立医院发展的畸形经营战略。
  特需服务是特定历史条件下公立医院发展的产物。20世纪80年代初，为了适应市场经济的宏观环境，带有特需服务色彩的一系列改革措施开始实施。在当时的历史条件下，特需服务的提供增加了公立医院的经济收益，一定程度上满足了不同层次人群医疗服务的需求。但随着经济社会的迅速发展和人民生活水平的大幅提高，公立医院提供的特需医疗服务在服务水平和服务能力上都无法满足当前人民群众对高端医疗服务日益增长的需求。而公立医院为了提高特需服务的能力和质量，占用大量的人、财、物发展特需服务，这与医药卫生体制改革对公立医院的定位相违背，继而引发了种种问题。

  特需服务量逐年增加
  统计数据背后的问题需研究
  根据笔者对上海市三级公立医院特需服务的调研发现，其特需服务量均在政策要求的范围之内，并未出现因谋求经济利益而肆意扩大特需服务规模的情况。但随着公立医院自身规模的不断扩张，在仍然占相同比例的情况下，特需服务规模也会随之扩张。
  2011~2013年，在上海39家公立三级医院中，开设特需服务的医院数量稳定在35家。其中，35家医院均开设了特需门诊；2011年开设特需病房的三级医院有28家，其后每年增加1家，2013年达到30家。从门诊服务量看，三级公立医院特需门诊服务人次数呈逐年增加趋势，2013年的特需门诊人次数达到279.2万；2012年和2013年的年门诊人次增长率达22.6%和11.8%，高于医院门诊总人次的增长速度；特需门诊人次数占医院门诊总人次数的比例也呈逐年递增趋势，2013年特需门诊人次数占医院门诊总人次数的4.8%。公立医院特需服务量逐年增加，特需服务量占医院服务量的比例也在逐年提高，因此是否存在诱导非基本医疗服务消费的情况还需要进一步研究。
  在定价方面，特需服务项目价格的管理仍然不到位。相同的项目，特需服务价格比基本医疗服务价格有的高出近200倍；同项目、同级别服务项目，在不同医院之间的价格差异可达40倍，这提示仍需要加强对特需服务的价格监管。
  另外，虽然从收入结构来看，特需服务的药占比低于医院平均水平，但导致该结果的原因究竟是因为更合理的用药，还是由于提高了床位费、护理费、住院诊查费和门诊诊察费等更能体现劳务价值的项目，还需要进一步研究。
  短期内仍有存在的必要性
  应加强管控实现规范有序
  公立医院特需服务的产生与存在都是时代发展的产物。目前，公立医院特需服务虽然带来了种种问题，但从现实角度，其存在仍然具有一定的必要性。
  首先，虽然近年来政府财政的投入逐年增加，但距离公立医院维持收支平衡的要求还有很大差距。尤其是取消药品加成之后，医院的收入进一步减少，对医院的正常运营以及医务人员工作的积极性产生负面影响。作为差额拨款的事业单位，每年财政拨款占医院的运营费用不足10%，这也正是特需医疗服务产生的原因之一。而公立医院通过将部分医疗资源用于提供特需服务，将获得的收益补贴提供基本医疗服务带来的亏空，从而维持医院正常运营。
  其次，公立医院医疗服务价格不尽合理，未能充分体现市场变化、医院等级差异、医疗风险以及医务人员的医疗技术服务价值。医疗服务价格的调整长时间滞后于医疗服务的价值，公立医院不得不通过特需服务来弥补基本医疗收入的不足。而特需医疗服务中部分项目医院自主定价，更能体现医务人员的劳务价值，某种程度上与近年来推行的医疗服务价格调整方向相一致。
  再次，虽然特需服务作为“准高端”医疗服务，由社会办医疗机构来承担更为恰当，但目前社会办医仍处于初期阶段，其医疗服务规模、医务人员配置、医疗技术水平以及机构运营管理等方面，均难以达到承接公立医院特需服务的水平。因此，在社会医疗机构发展尚未达到一定规模和水平之前，特需服务暂时还需要由公立医院来承担。
  另外，从公立医院的角度，由于目前公立医院的特需服务可能存在诱导需求的情况，因此，建议公立医院要理性看待市场，加强医德医风建设，在保证基本医疗服务提供的基础上，规范开展特需服务。而从卫生行政部门的角度，建议加强对公立医院开展特需医疗服务的监管力度，明确区分基本医疗服务与特需服务，防止诱导医疗服务的发生；通过深化对开展特需服务规模的研究和政策引导，更加注重结合各地、各医院的实际情况，逐步缩小特需服务的比例；通过严格管理特需医疗收入用途，对基本医疗收入亏损进行补充，短期内实现公立医院特需服务科学、规范、有序管理和运营。
  无法回避“公益性”问题
  “非特需即基础”模式需破除
  公立医院提供特需服务存在无法回避的问题。首先，特需医疗因为抽取了医院优质的医务人员和技术，影响了基本医疗服务的质量和供给，而医院通过收取高额费用获得收益，不符合公立医院公益性的定位。通过不同的收费区分患者，会引发资源分配不公平的问题，影响公立医院公益性的回归。而同时，特需医疗因为服务水平、床护比等指标尚达不到高端医疗的标准，从而既不符合高端医疗的特征，也非基本医疗范畴，其定位较为尴尬。
  在澳大利亚、美国、新加坡等国家，一般对高端医疗有着明确的提供主体和市场划分。基本医疗服务大都由政府举办的公立医疗机构或非营利性医疗机构提供；高端服务主要由社会资本举办的营利性医疗机构提供。部分公立医疗机构或非营利性医疗机构也会提供高端医疗服务，但其规模一般都会受到严格控制。因此，建议在增强对公立医院特需医疗服务管控的前提下，逐渐破除“非特需即基础”的二元诊疗模式，建立多层次的医疗服务格局。在完善公立医院的补偿机制的同时，建立不同待遇水平配合不同医保支付比例的多层次医疗服务新格局。
  开展多形式公私合作医疗
  逐渐缩小公立医院特需服务占比
  公立医院设立特需服务的初衷是满足更高层次的医疗服务需求，而根据国际惯例以及我国医疗服务行业的发展趋势，高端医疗服务主要应该由社会办医疗机构来承担。囿于目前全国社会办医服务的能力，目前可行的方式是通过政策引导公立医院和社会办医合作。
  医疗行业属于公共服务项目，是投融资机制改革的重点领域之一。医疗行业的经营收费不足以覆盖投资成本，需政府补贴部分资金或资源，具有准公共物品属性、较强的正外部性以及较强的公益性，属于准经营性的项目。根据相关政策，建议通过政府授予特许经营权附加部分补贴或直接投资参股等措施，采用建设-运营-移交、建设-拥有-运营等模式推进公私合作。同时，加快发展商业医疗保险，为公立医院特需服务发展公私合作提供资金支持。最终，通过多种形式的公私合作，将高端医疗服务资源进行整合，逐渐缩小公立医院特需服务提供所占比例，增加社会办医特许服务所占比例，实现公立医院特需服务改革短期目标与长期目标的有序衔接和平稳过渡。（作者单位：上海市卫生发展研究中心）