绕得开体制 绕不开争议

  作为一种公私合作（PPP）形式，特许经营在医疗领域最近成为热词。但特许经营能否打破公立医院垄断优质医疗资源的局面，能否满足多层次的就医需求，还有待进一步观察。
  不久前，北京市医疗领域的特许经营迈出了实质性一步——北京安贞医院与中国东方资产管理公司签署北京市首例特许经营模式合作办医协议，在北京市东坝地区建立一家非营利性医院，拟命名为“安贞国际医院”。虽然这家医院尚未开工，但争论和质疑之声已经四起。
  特许经营并非个案
  初衷是打破公立医院垄断地位
  据记者了解，早在2004年，河南省新乡市5家公立医疗机构与中国华源集团进行合作，后者出资1.05亿元，新乡市政府出资0.45亿元，共同组建华源中原医院管理有限公司。这是我国较早的特许经营案例。
  近几年，随着鼓励社会资本办医、开展医疗领域公私合作的利好政策不断出台，特别是今年国务院专门出台政策，在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式，这也激发了公私资本投入医疗领域的极大热情，引起了业内对公私合作的高度关注。
  北京恒和医院副院长张松伦认为，目前，优质医疗资源被公立医院垄断，PPP模式的出现则有助于打破这一垄断地位。
  国家卫生计生委卫生发展研究中心研究室副主任黄二丹介绍，北京公立医院的特许经营也可以称为连锁加盟，核心是新项目医院与公立医院共享品牌、技术和人力资源，并支付一定费用。例如，挂牌北京肿瘤医院国际诊疗中心的北京新里程肿瘤医院，与北京儿童医院紧邻的北京新世纪儿童医院等，都属于这一模式。
  “特许经营的操作并不简单。”对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健告诉记者，新筹建的“安贞国际医院”被定义为非营利性医院，在特许经营的模式下，社会资本只能通过医院的医药耗材等供应链、医院的上下游及周边相关产业来获利。然而，社会资本的资金来源往往有着较高的融资成本，其营利动机无法消除。
  一位不愿透露姓名的医院管理专家对记者说，按照特许经营的相关流程，项目医院的管理费并不能直接给北京安贞医院，而是要返给北京市的财政账户。作为公立医院，北京安贞医院没有权利与社会资本合作，必须由其上级主管部门——北京医院管理局授权。特许经营的办事流程、投资回报、合作细节必须公开透明，以避免发生资产纠葛等问题。
  能否成功有待观察
  公立医院自身优势难以简单复制
  对于北京安贞的特许经营，有媒体认为，这是北京市医疗领域的一个创新。但有专家指出，特许经营没有进行真正的股权改造，对利益分配也没有形成文件，未来能给医院和医生带来哪些收益暂不明确，不确定性因素很多。
  中信产业基金医疗投资公司总经理吴珀涛曾担任凤凰医疗集团执行总经理、副董事长，他在谈到特许经营时提出，作为以心肺血管疾病治疗为特色的大型综合医院，北京安贞医院有特定的发展优势，持续的政府财政补贴、优越的地理位置、医保政策改善，30多年的发展积淀以及作为公立医院所享有的各种政策支持等，都带来了发展机遇。但位于北京东坝地区的安贞国际医院显然并不具备这些内外部发展条件，即使在特许经营合作模式之下，北京安贞医院的这些优势也很难传递给安贞国际医院。
  “安贞国际医院是否被患者接受也需要打一个大大的问号。”吴珀涛认为，北京协和医院当年在北京西单地区设立的西院区，在相当长的时间内也难以得到患者的认可，直到将风湿免疫科等几个优势学科成建制地转到西院，才初步解决了这个问题。
  与北京协和医院西院区不同，吴珀涛认为，两个“安贞”是独立的两家医疗机构，北京安贞医院不可能像协和医院那样将自己的科室平移到安贞国际医院。因此，安贞国际医院虽然拥有品牌光环，也拥有一定数量的北京安贞医院派出的技术人员，但患者都知道“此安贞”非“彼安贞”，让患者愿意到安贞国际医院就诊，可能要经历一个相当长的过程。
  特许经营是一种成熟的商业连锁模式，除品牌以外，核心精髓是系统的、可复制的标准化运营体系。吴珀涛认为，北京安贞医院的优势，更多地体现在技术、人才和多年来形成的品牌上，经营管理的优势并不明显。从目前双方的合作模式来看，北京安贞医院对安贞国际医院不仅是输出品牌、人才和技术等强项，也要输出经营、管理模式，然而公立医院的管理模式在特许经营医疗机构到底会不会水土不服，还有待实践检验。
  “在公立医院与社会资本的诸多合作案例中，最常见的就是后任院长不支持前任院长主导的对外合作。未来5年、10年，安贞国际医院是否还能得到北京安贞医院持续、有效的支持，还取决于合作双方，特别是北京安贞医院的契约精神。”吴珀涛说。
  或导致公立医院变相扩张
  国家应引导医疗资源均衡发展
  黄二丹接受记者采访时说，由于医疗领域的特许经营模式还不成熟，有可能导致公立医院变相扩张。“国家要求严控公立医院规模，公立医院又不甘心自己的医生到外面多点执业，所以才有了特许经营这个折中的办法，允许医生在特定范围内多点执业，医院也能获得一部分收入。这种合作方式可以稍微缓解目前公立医院对医生的高度垄断，但如果不加以规范，这种变相的扩张很可能反过来加剧公立医院的垄断。”
  黄二丹直言不讳地说，安贞国际医院所在的东坝地块属于医疗用地，北京市朝阳区政府指定要与公立医院合作，在国家卫生计生委明令严控大型公立医院规模的情况下，北京安贞医院真正看重的也许是体制外的发展空间。比如，目前公立医院床位编制增加困难，特需服务比例不能超过10%，设备和药品采购受限，如果绕到体制外，就可以将自身的优质资源“变现”。
  曹健认为，通过特许经营做高端医疗，并没有解决老百姓看病难、看病贵问题，充其量是医疗市场的一个补充。相关医改文件一再要求，公立医院要严控特需医疗的比例，可以说特许经营是特需医疗外转的一种经营模式。
  张松伦建议，国家层面应该针对医疗PPP出台更细致的引导性细则，避免社会资本与公立医院合作一窝蜂投资高端医疗，转而引导社会资本、医疗资源更多地投入到老少边穷地区，力争实现优质医疗资源均衡化发展。
  对于合作双方都有风险
  是否值得推广还需时间检验
  在曹健看来，安贞国际医院至少需要运行5年，才能看到具体的实施效果。特许经营医院如果达不到公众期许的技术和服务水平，对于授权医院也是一种品牌损害。另外，特许经营的合作方式是否能让授权方获得很好的投资回报，回报比例是否科学合理，是否比其他模式更好，都需要时间来回答。
  曹健认为，对于社会资本来说，特许经营其实存在一定风险。例如，当特许医院与授权方在医生的出诊安排等方面发生利益冲突时，如何保障特许医院的利益？特许期满后，如果公立医院退出，社会资本是否还有能力单独经营好医院？
  张松伦认为，公立医院自身也没有做好连锁经营的准备，例如，医生培养需要很长的周期，公立医院为了保护“根据地”，仍不愿输出过多的优质资源。社会资本进入医疗领域，多数还只是想利用大医院的品牌和技术获取高额回报。
  对于特许经营成功与否的评价标准，黄二丹认为，主要有3个维度：首先，是否增加了合格医务人员的数量。大医院专家的服务时间是有限，如果只是简单的让专家们再抽出一部分精力服务于高端人群，实际上等于挤压了基层老百姓看病的渠道；反之，如果特许经营医院的平台越做越大，即没有虹吸外部资源，又培养了新人，就算成功。其次，是否改善了服务水平。如果，特许医院既具有大医院的技术能力，又具备民营医院的优质服务态度，也代表成功。再次，非营利性医院的收费水平有无增加，如果安贞国际医院与北京安贞医院及周边医院相比，服务价格并没有显著提高，也说明是成功的。
  观点
  公立医院特许经营不应偏离公益性
  虽然公立医院特许经营类似于商业领域的特许经营，但其实两者之间有很大的不同。商业领域的特许经营以营利为目的，流程也较为简单，便于规范和易于复制。而公立医院的特许经营则复杂得多，公立医院不以营利为目的，并且医疗服务的科技含量高，复制难度较大。
  此外，公立医院特许经营的医院，到底属于何种性质，还不明确。我国将医疗机构分为营利性和非营利性进行管理，营利性医疗机构以营利为目的，自主定价和自主经营；而非营利性医院，则不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。据媒体报道，北京安贞医院特许经营的医疗机构，将由北京安贞医院派出医生和管理人员，社会资本投资30亿元进行运营，计划设立800张床位，以满足从基本到高端医疗的各类需求。从报道来看，新医院很像是营利性医院。
  一直以来，公私合伙举办的PPP项目医院就存有争议。由于PPP项目都要确保社会资本有合理的投资回报，这意味着PPP项目医院就是营利性医院。人们担心，公立医院本应该投入公共基本医疗的人才和品牌等资源，被转移到PPP项目医院中，用来满足高端服务需求，会不会削弱公立医院的公益性。
  从国际上看，社会资本进入医疗领域，绝大多数国家都是优先鼓励非营利性医院，限制营利性医院。日本、荷兰和我国台湾地区等甚至通过法律禁止社会资本举办营利性医院。
  鉴于公立医院是我国公共医疗事业的重要组成部分，是非营利性质，公立医院特许经营也不应偏离公益性。为此，应尽快明确公立医院特许经营的性质，并加强监管，防止公立医院打着特许经营的幌子去逐利。
  摘编自7月30日《中国经济时报》
  作者：夏金彪