家门口看专家号 社区居民乐哈哈

夏燕华在石塘社区卫生服务中心教患者做保健操。

　厦门市海沧医院第三党支部到青礁社区义诊。

　厦门市海沧医院妇产科李莎主任在新阳街道社区卫生服务中心帮孕妇检查。

厦门市海沧医院第一党支部到洪塘村义诊、发放药品

　　随着“美丽厦门”战略规划的全面实施，厦门的慢病一体化管理、分级诊疗模式已成为“美丽厦门”的一个重要组成部分。厦门市海沧医院作为首批接入分级诊疗协作平台的试点三级医院，由姜燕院长带头，每周都有专家分批到海沧、石塘、新阳社区卫生服务中心和东孚卫生院坐诊，帮助提高社区医疗水平，让老百姓信任社区卫生服务中心。

　　记者了解到，海沧医院将专科医师队伍注入各社区，一方面加强社区、基层卫生院的医疗服务能力，另一方面能更好地帮助海沧区的社区服务中心及卫生院实现对居民慢病的健康管理。经过一年的努力，社区居民逐渐尝到了在家门口看专家号的甜头。如今，海沧医院内分泌科有三分之一的门诊患者已经做到医院与社区共管，糖尿病与高血压患者的病情也控制得相对更稳定，能定时、专人随访，社区居民对病情的重视程度也提高了。

　　文/本报记者 刘蓉

　　通讯员 蓝玉培 吴艺敏

　　1、“轻”病人上医院少了  社区门诊量明显增加

　　“夏医生，上次你组织的那个讲座挺好的，我受益很大，什么时候还会再开讲座啊？”一周内，已是王阿姨第二次拦住海沧医院内分泌科的夏燕华医生询问社区健康讲座的事了。

　　实际上，刚开始下社区坐诊时，社区居民对夏燕华也不是完全信任的，很多社区的糖尿病患者也不了解糖尿病的危害性。海沧、石塘社区每年对辖区内的居民进行血糖免费体检，都会筛查出不少血糖高的患者。郭先生就是其中一位。

　　去年9月，近50岁的郭先生在一次社区体检时发现血糖高，仅空腹血糖就高达9，餐后血糖高达15，拿到血糖结果，他没觉得有什么不舒服，看自己体型不胖，家族也没有这个病史，他压根不当回事。健康管理师打电话给他，让他及时到社区就诊，催诊电话打了三四次，他就是不来，后来社区医生在电话说专门为他请来海沧医院的专科医生，他才抱着试试看的心理到社区就诊。

　　夏燕华在了解郭先生的病史时，发现他有口干、爱喝水、尿多尿频等症状，只是他忽略了，以为口干是正常的，只要正常补水就可以了，晚上起来4、5次小便，严重干扰睡眠。更糟糕的是，这些症状已经持续二三年了，两手手指末端出现了麻木的表现。对这些典型症状，郭先生对夏燕华诊断为糖尿病的结果很排斥，“我怎么可能会有糖尿病？”他不信，“我没有不舒服，没有难受，家里也没有人得这个病。”

　　夏燕华笑笑，不和他争执，请他按照建议试试看再说。饮食指导加上运动指导。夏燕华鼓励郭先生每天进行半小时以上的有氧运动，跑步、骑车，每周保持五天的运动量。一个月后，他的血糖降回正常值，手指麻的症状在使用营养神经的药物调节后也已经明显改善。现在，他尿多尿频的症状消失了，睡眠也正常了。看到自己身体的变化，郭先生从疑虑的心态变为主动和社区医生及夏燕华联系，他还加入了“糖友网”，得到三师共同提供的慢病全程管理。

　　分级诊疗的目的是解决看病难看病贵，作为一名专科医生，夏燕华每次在海沧医院出门诊时都要接待百来名患者，“慢性病多是中老年人，有些老人不会预约，不懂用预约平台，有的首诊患者一早赶来，却要等到11点甚至12点才能看上病，对他们来说，看病很难，要花很多时间，延误治疗也就成了很平常的事了。”他感叹。

　　从2014年7月开始至今，夏燕华坚持每周到海沧、石塘社区各坐诊半天，现在，海沧医院内分泌科有50%的门诊患者已经做到与社区共管，他们的病情也控制得相对更稳定。数据显示，开展分级诊疗一年时间，海沧医院协助海沧各社区建立近千份“糖友”档案及“高友”档案。

　　而且，夏燕华的门诊量也增加了，他还成立了固定的病友圈。“原来社区很多居民都忽视自己的疾病，没有规范治疗。下社区后，我帮助这些居民发现自己的问题，主动管理自己的血糖，‘轻’病人来大医院就诊减少了，危重病人、复杂病病人增多了。”夏燕华说，分级诊疗模式很好地体现了大医院看大病，看疑难复杂病，小病在社区治疗的趋势，他也把健康教育的工作做得更细化，专门针对这些血糖高的社区居民进行宣教，提升了群众对海沧医院的满意度。

　　2、双向转诊作保障  三师共管分级诊治

　　做好社区慢病服务，完善与大医院的双向转诊很重要，可对社区居民患者的慢性病做到三方共管、分级诊治的最佳状态。

　　海沧医院内二科副主任医师曹建南曾在海沧社区发现一个合并肺炎的糖尿病患者何先生，他不知道自己患有糖尿病，咳嗽一个多月都好不了，刚好那天曹建南下社区门诊，抽血发现他的空腹血糖达到13，却没有出现糖尿病的相关症状，可见他的身体都对糖尿病出现耐受了。拍片发现，两个肺部的炎症非常严重。曹建南马上开出双向转诊单，何先生通过绿色通道从社区转诊到海沧医院内二科住院治疗。降血糖的同时进行肺部治疗，半个月之后，他的肺炎与血糖都好转，情况稳定后，再转诊回社区进行后续的跟踪治疗。

　　据介绍，自独立建制后，厦门市海沧医院医务人员就开始着手“传、帮、带”，对基层社区全科人员开展慢病诊疗培训，该院医生去社区坐诊时会邀请全科医生共同出诊，医生正常在海沧医院看门诊时，也会邀请社区医生前来共同学习，共同提高慢病患者的管理与治疗。同时，海沧医院积极协助社区信息部门建立慢病管理系统，一发现有患者确诊糖尿病、高血压，就将患者资料输入市卫计委创设的“糖尿病病友全程保健网”(简称“糖友网”)或“高友网”，建立患者个人档案，并由社区服务中心专门的慢病管理师进行追踪管理。实现对慢病患者在“院前”健康管理、“院后”疾病管理、“院中”诊断治疗的医疗服务新体系，实现慢病的防治结合，服务百姓。

　　现在，海沧医院各专家所负责片区的健康管理师和社区医生已经取得了居民的信任，“我还没见到病人，健康管理师与社区医生就已和病人有过充分的沟通。”夏燕华与另外两师已经配合得十分默契，“我坐诊的前几天，他们就已把筛查出身体不适的居民先联系好，通知他们来就诊，也把资料传递给我，记录得很详细。”这样，夏燕华心中了然，对新患者也能最快把握重点。不仅如此，海沧、石塘社区还自行设计了病人健康档案表格，凑巧的是，夏燕华发现这两个社区的表格刚好可以互补，就干脆把两个社区的表格融合在一起，从病史到用药情况、并发症筛查、辅助检查让医生对患者总体情况一目了然。而且，健康管理师和社区医生还会对病人情况做些总结，明确提出病人需要解决什么问题，“这样，对病人情况全面了解，我看病轻松，不用再花时间一个个去问了，效率提高不少。”夏燕华说，三师都取得了社区居民的信任，特别开心，“三师之间，每个人都有自己的角色，有自己的作用，缺一不可。我没有健康管理师、社区医生，就像普通门诊，情况了解不全面。”

　　“社区的慢性病管理，是将来的发展趋势。我最想说的是，厦门的糖友网、高友网的分级诊疗模式挺好的，希望这个模式能一直推行下去。”夏燕华强调，就近、方便是吸引百姓最重要的两个因素。大医院的专科医生下社区去推动慢病管理，帮助社区居民就近找到专科医生，病人感受到方便，信任社区医院，在社区也能拿到大医院的药，慢性病在社区就能够得到很好消化，信任社区，主动去社区看。这个工作将做得更好。

　　3、助力分级诊疗  送医疗资源入村居

　　为了进一步打造“健康海沧”，把医疗资源送入村居，送到百姓身边，今年5月，厦门市海沧医院党委、海沧区卫生局还联合开展了“健康海沧·共同缔造”活动，助力分级诊疗。据海沧医院院领导介绍，“健康海沧·共同缔造”活动计划分三年时间完成，第一年先由海沧医院6个党支部和农工党海沧医院支部联合对接海沧区8个村居，形成健康缔造联盟，然后，将成功的经验优化后实现全区38个村居全覆盖。最终，海沧医院将与全区38个村居形成一个长期的结对关系，并成为健康促进共同体。

　　活动开展至今短短两个月时间，海沧医院各支部已陆续到各村居开展了第一拔“送健康”活动。活动现场，各支部一方面积极开展义诊活动，送医送药到老百姓身边，一方面深入了解村居群众的健康状况，梳理出各村居的慢性病谱，尤其是高血压、糖尿病等慢性病，并与全科医生、健康管理师共同合作，现场演示分级诊疗、三师共管的政策，让群众进一步接受并认可分级诊疗政策，从而推动和落实分级诊疗工作。

　　下一步，厦门市海沧医院党委与海沧区卫生局将借助计生的网格化管理，构建海沧区的健康网络，这也是海沧医院对分级诊疗模式的一个新的探索。