药价改革酝酿新方向：让埋单的人点菜

　　医保埋单的药品占整个市场的七八成，因此医保机构是能与医院博弈的强大力量。

　　“以强制强”，让社保部门与医院“谈判”，是这一基准价改革方案的核心制衡机制。

　　如果无法同步推进其他改革，这一方案就可能导致最糟糕的结果：患者自己要掏更多钱看病。

　　在过去的一整年中，国家发改委正在试图重塑中国的药品价格管理方式。在会议、论坛等各种公开场合，官员们都在反复释放这一信号。

　　现任国家发改委价格司副巡视员郭剑英，在2013年的多次演讲中，数次强调“现在医药体制最大的问题是政府监管者管得太多”。郭剑英是医药价格处处长出身，阐述的思路被业界普遍视为得到官方认可。

　　一个拥有最大价格管理权限的强势政府部门，到底在酝酿一个怎样的药价改革政策？

　　“核心就是适应全民医保体系……将现行政府控制最高零售限价的做法，逐步向以政府管理支付价格为核心的管理方式转变。”郭剑英称。

　　国家发改委价格监督检查司原司长李镭则在2013年11月于广州召开的第24届中国医药产业发展高峰论坛上，就“药品基准价改革”做了专门发言。

　　其所称的“基准价”，即为“支付价格”—在当月于杭州召开的15省价格工作负责人会议上，发改委将此次药品价格改革的叫法，统一成“基准价”改革。一位了解内情的人士告诉南方周末记者，名词的变化，是因为“支付是社保的事情，由发改委提不太恰当”。

　　在李镭介绍的改革思路中，基准价格会参考药品的成本、以往招标价格和社保的支付能力确定。药企可以自主定价，患者也可以自行选择，但医保只按这个基准价格埋单。

　　由此，政府对药品价格的管理，就不再是制定最高零售价的直接管制，而是“我只埋这么多单”的间接管理。

　　“发改委的文件已经写好了，就等着批了。”一位与官方关系密切的资深医药界人士向南方周末记者透露。不过，截至发稿时，国家发改委尚未对南方周末的采访请求作出答复。

　　药价管制的演进逻辑

　　虽然最终的管制权依旧在政府手里，但以医保支付为出发点的基准价改革，与现行药价管理方式有着根本逻辑上的不同。

　　目前，国内的药品价格机制，是一种典型的“双轨制”，一部分由市场形成，一部分则处于政府严格的价格管控之下。

　　被政府管制的药品，主要是医保目录报销药品和少量具有垄断性的药品。在每年上市的万余种药品中，有两千余种药品在医保目录中。虽然品种比例看似不高，但在基本医疗保险全覆盖的制度下，医保报销药品每年的用药量占到整个市场的七八成。

　　对这些占据市场主要份额的药品，政府采取了一系列“组合拳”式的直接价格管制。最直接的是限定药品的最高零售价。

　　中国的药品市场在1980年代末放开，到1997年前后，价格飞涨，市场混乱，政府因此重新收紧管制之手。“管控药品最高零售限价主要目的是防涨，这与当时的市场环境密切相关，当时药品价格存在较快上涨局面。”郭剑英称。

　　这个价格由发改委价格司医药价格管理处制定（后成立药品价格评审中心），制定的办法是成本加成法。

　　曾任湖北省物价局副局长的中南财经政法大学教授蔡玲向南方周末记者介绍了一般的定价流程：生产厂商提出申请后，由药品价格管理人员进行成本审核，有的药还要加上专家评审环节，最后确定的最高零售价基本上是成本加利润。“一定程度上讲，我们的操作还是凭经验判断来做的。几十个人面对着上千种药品，想要发现其真实价格是非常困难的。”

　　这种方式，不仅很难知道真正的成本，因而难以准确定价，也因为“一刀切”而限制了不同药企之间的价格竞争。

　　在最高限价管制下，中国药品费用支出占卫生总费用的比重长年保持在40%以上的水平，这一数据是国际上常用的衡量一国药品费用的指标，北京大学政府管理学院教授顾昕认为，“从国际比较的角度来看，中国的水平是畸高的”。

　　最高零售限价的失灵，使政府在加强管制上又前进了一步，从管控销售延伸到管控进货—通过集中招标，控制药品进入医院的价格。

　　始于2000年的药品招标制度，意在通过政府统一采购，降低药品进医院价格，挤掉企业和医院之间的商业贿赂。最初招标主体是各地医院，后来逐步发展成各地政府主管部门统一进行招标，实际上是由政府主导了医保药品的“进货价”。

　　然而，这种靠行政力量剥夺医院药品自主采购权的手法，依旧在实际运转中败下阵来。中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心代涛等人，通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。

　　最极端的“零差价”政策由此被逼出台，所有基层医疗机构和部分试点医院被要求药品零售价不得高于采购价。政府试图以此降低药品在医院收入中的比重，破除“以药养医”和医药回扣。

　　在此之前，政策规定医院可以在药品进价的基础上加价最高不超过15%销售给患者。

　　但是，根据朱恒鹏的调研，“零差价”政策并未得到真正的落实，“以药养医”往往是以更隐蔽的方式存在。