医保十年铸就全民医保“厦门模式”

　  全民医保惠及全市城乡居民。

　  一项惠民的民生工程历经十年，会有怎样的发展？自2002年党的十六大以来，我市基本医疗保险制度建设进入覆盖范围拓展最广、待遇水平提升最快、保障层次架设最全、运行质量发展最好、广大市民得到实惠最多的新阶段，并在全国成就了全民医保的“厦门模式”、“厦门蓝本”。
　  市人社局党组书记、局长李钦辉在接受记者采访时候说:“建立覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度，就是要以人为本，多谋民生之利，多解民生之忧，让广大市民病有所医，医有所保，最大程度上解除老百姓疾病风险的后顾之忧。”
　  在党的十八大即将到来之际，晚报记者为您详解我市医保10年辉煌成就。

　  基本医保 应保尽保
　  全民覆盖，让困难人群进得来

　  俗话说，有啥别有病，如果没有医疗保险，中低收入家庭成员生病，只能小病拖、大病扛。我市于2007年1月在全国率先启动全民医保。当年，市委、市政府拨出超过5000万元财政资金补助城乡居民基本医疗保险费，将老年人、未成年人（含学生）按低标准缴费，纳入到城乡居民基本医疗保险的统筹范围，基本医疗保险实现了从职工到全民的重大跨越，自此医保普惠的阳光照到了每一位城乡居民。
　  全民医保不分城乡、年龄、收入等差别，但要解决生活困难人员“进得来”的缴费门槛问题，是推进全民医保工作的关键。市委、市政府把重点转向社会弱势群体，规定享受最低生活保障待遇的人员，其个人缴纳的基本医疗保险费，由政府全部承担；残疾人员个人缴纳部分，由残疾人再就业保障基金全部承担。目前，在厦门这块土地上学习、工作和生活的居民，不管你是本地的、外地的；岛内的、岛外的；还是城市的、农村的，全都被纳入到基本医疗保险的保障范围中来，我市基本医疗保险实现了应保尽保。
　  人人享有基本医疗保险，是构建和谐社会，打造幸福厦门基础性的社会工程。我市的基本医疗保险，编织了一张覆盖到每一位市民的社会医疗保障网，让市民平等地享有基本医疗的保障。

　  门诊统筹 小病无忧
　  基本药物报销扩大到
　  一般诊疗费和常规体检

　  重点保大病，兼顾保小病，是我市基本医疗保险制度在“保基本”上的具体体现。我市的基本医疗保险制度从一开始就实施门诊医疗费统筹制度，将门诊多发病、常见病、慢性病均纳入到基本医疗保险的支付范围内。
　  2010年8月起，我市参保人员在38家公立基层医疗机构门诊发生的医疗费，将社会统筹医疗基金前置在第一阶段支付，即使用社会统筹基金报销500元的基本药物，今年8月又扩大到一般诊疗费和常规医疗体检项目。政策实施后，居民门诊受益率从2009年度的64.29%增长至2011年度的80.92%。同时低保、残疾等弱势群体人均门诊次数，从2009年的2.26次，上升至2011年的3.73次。这一政策扩大了参保人员的受益面，基本解决了广大市民在小病上的医疗费用负担。
　  今年8月，我市还建立起医疗保险健康综合子账户，将原来个人账户单一的支付功能，扩大到可用于抵付个人自付部分医疗费、购买医疗器材、家庭成员（父母、子女、配偶）之间互助共济等多种功能，提高了个人医疗账户的使用效率，这在我市医疗保险制度建设上是个重大创新。

　  大病医保 重病不愁
　  保障水平最高达36万元

　  我市的大病保险制度，1997年7月起覆盖厦门城镇职工，2010年7月延伸至城乡居民，现已走向全国，从制度上解决了基本医疗保险参保城镇职工和城乡居民封顶线上以上的大额医疗费用。
　  目前，厦门城镇职工医保、城乡居民医保最高支付限额分别达到36万元和31万元，对超过封顶线以上的医疗费，职工大病保险、城乡居民大病保险的报销比例分别为95%和75%。在运行机制上，采取了“政府主导、市场化运作，凭社保卡即时结算”的模式，通过社保经办机构向商业保险公司购买大额医疗保障服务，率先建立起解决参保城镇职工和城乡居民大额医疗费用风险的长效机制。最近，新华社、《经济日报》、《中国保险报》、《中国金融》杂志等中央媒体均进行广泛报道，介绍厦门破解大病保险保本微利实践难题的成功经验，称之为“厦门模式”。
　  记者在采访中感触最深的是，“厦门模式”实践所创造出一系列的经验与做法，无论保费资金来源、医保基金结余、向商业保险公司购买大病保险等做法，还是实现“保本微利”原则等，均符合甚至高于国家规定，真正暖了百姓之心、解了群众之难，为全国的改革提供了借鉴和参考。

　  统筹城乡 缩小差距
　  城镇居民和农村居民待遇完全一致

　  随着我市岛内外一体化、农村城市化的发展，我市已呈现“大城市、小农村”的城乡结构。在城乡一体化的新形势下，我市从2008年7月起将新型农村合作医疗移交市人社局统一管理和经办，从此我市基本医疗保险开启了城乡统筹的新阶段。
　  面对基本医疗保险城乡之间存在的巨大差距，我市按照城乡一体化的要求，大力推进了城乡居民基本医疗保险的公平性建设。如今已在全国率先实现城乡居民医疗保险制度统一、深化，城乡居民筹资标准一致，财政对城乡居民基本医疗保险补助标准也实现了均等化；同时还实现了城镇居民和农村居民在门诊、住院医疗待遇上完全一致，真正实现了“同城同责，同城同权，同城同待”。
　  “先覆盖，后提升，再统一”，是我市基本医疗保险城乡统筹之路的一个真实写照。城乡一体化的基本医疗保险制度，完全实现了城乡居民社保均等化，有效缩小了城乡差别，避免了城乡失衡，充分体现了社会公平。

　  建立监督网络 管好“救命钱”
　  10年来处罚违规金额5000多万元

　  基本医疗保险基金是广大参保人员的“救命钱”，我市充分利用信息化的手段，采取多种监督方式，形成立体监督网络，做到不损失，不流失，切实维护基金安全。
　  加强基金监管上，首先为基本医疗保险系统装上“电子眼”，对参保人员和定点机构在网上的基本医疗保险行为，在线实时监控，并建立一整套的监测体系和预警指标，对异常行为和异常指标精准掌握，及时进行跟踪调查。
　  通过关口前移，防患于未然，构建了维护基金安全的长效机制；其次完善协议管理，进一步规范定点机构的服务行为，加大对定点机构从事基本医疗保险服务行为的约束力度；其三是实施部门联动机制。今年9月，人社局与市公安局签署联合开展社会保险基金反欺诈合作备忘录，建立情报互动、重大问题协商、联合办案、防控和打击机制，加大对侵害医保基金安全涉嫌犯罪案件的查处，并及时公开相关信息。通过齐抓共管，加大对违规、违法的参保人员和定点机构的处罚力度。十年来，我市基本医疗保险处罚违规金额5000多万元。
　  □文/吴笛 图/张淇辉