第一医院成功完成厦门首例双肺移植
2016-12-23 09:27:23厦门日报楚燕查看次数：1240
多学科协作完成福建省首例无须人工心肺机辅助双肺移植。
救命肺空运上千公里抵达厦门。
医务人员整修爱心捐献的肺源。
▲第一医院院长姜杰教授（右四）带队到无锡市人民医院交流学习肺移植技术。
▲术后宋女士转到普通病房。
从山东到厦门，相隔近2000公里，一边是自愿捐赠的肺，一边是等待救命的患者。11月26日早上5点，山东一患者捐出双肺，10点40分双肺被送进厦门手术室，“救命肺”安全跨越上千公里抵达厦门，没有一刻耽误。在厦门大学附属第一医院，救命肺顺利移植到宋女士体内，这是厦门首例双肺移植手术，也是福建省首例无须体外膜肺氧合（ECMO）辅助下的双肺移植手术。
【病危】
常年恒温
24小时吸氧度日
64岁的宋女士已有40年烟龄。早在10多年前，宋女士就因咳嗽、咳痰被查出患有气管炎、肺气肿。“即使知道自己的病情，她仍然抽烟，一天抽两包烟。”宋女士的女儿说，5年前，一次感冒后，宋女士开始气喘，走几步路就会喘，到厦门大学附属第一医院检查发现是慢性阻塞性肺气肿。“这几年，住院成了家常便饭，每年至少要到医院‘报到’两次。哪怕一次小感冒也会引起严重的肺部感染，每次住院医生都下病危通知书。说实话，病危通知书我都签习惯了。”
宋女士的病情一步步恶化，从一年半前开始，她已经24小时离不开供氧了。“没有吸氧，她就会觉得透不过气来，连吃饭也要吸氧。”宋女士的女儿告诉记者，宋女士家里配备制氧机，车上备有车载吸氧机，就连外出吃饭都带着氧气袋。
疾病严重影响了宋女士的日常生活，稍微有些耗体力的事她都做不了。比如洗澡，浴室的热气会让她闷得不能呼吸，根本没法自己洗澡。外出时为了减少体力耗费，她都得使用轮椅。“我们外出就餐只能选择有电梯、轮椅可通行的餐馆。”
宋女士身体十分虚弱，热了觉得透不了气，冷了又容易生病。为了避免环境温度影响病情，她家里热天24小时冷气，冬天24小时暖气，保持着恒温。
然而，再精心的照料也挡不住病情的发展。近半年来，宋女士身体仍每况愈下，精神越来越差，以前还会看看电视，上网打打牌，或在微信群里与同学朋友聊聊天，渐渐地，她电视不看了，电脑、手机也不玩了，做什么事情都提不起劲，每天昏昏沉沉地躺在床上。
11月6日，宋女士整个人状态很差，感觉很不舒服。“我们住院去吧。”宋女士主动向女儿提出。以往住院用药后，她的病情会稍微有所好转，但这一次，尽管用了药，病情却没有改善。
“宋女士的病情已经发展到终末期，出现了呼吸衰竭。”厦门大学附属第一医院胸外科于修义主任表示，“慢性阻塞性肺疾病终末期唯一的治疗方法就是肺移植。”
【备战】
严阵以待
移植团队紧密协作
“肺移植手术是治疗终末期肺部疾病、特发性肺纤维化等病症的有效方法。但肺是人体与外界大气相通的器官，发生肺部细菌、病毒性感染的概率高，术后肺动脉高压解除极易引起肺的灌注性损伤。”于修义告诉记者，由于手术技巧要求高，术后病人的排斥反应强、并发症多，所以肺部移植手术的成功率比肝脏、肾脏和心脏等器官移植都要低。
“我们没有退路，只能搏一搏。”宋女士的女儿说，母亲的身体越来越差却无药可治，只有肺移植才有希望挽回母亲的生命，无论如何都要试一试。
术前三天，宋女士肺水增加，液体容量不平衡达1000毫升。医疗团队进行了强力脱水等治疗，将患者的肺部状态调整到最佳水平，为肺移植时刻做好术前的保障工作。
11月25日，山东传来好消息，一名脑出血死亡患者捐献器官，宋女士幸运地获得了双肺移植手术的机会。虽然是周末，但为了挽救宋女士的生命，肺移植团队放弃休息，全部紧急调动起来。
急诊、输血科、麻醉手术科、胸外科、重症医学科、医务部等为第二天肺移植术后监护做好所有准备。输血科紧急备血；麻醉手术科立即准备调配相关人员和手术房间，保障移植手术需要；胸外科、心外科、重症医学科着手准备体外膜肺ECMO的机器和材料，以做备用。
11月26日，无锡市人民医院副院长陈静瑜与厦门大学附属第一医院胸外科、麻醉科开展团队协作。早上10点，姜杰院长、于修义主任先切除患者右肺。于修义主任说，“右肺的通气较左肺差，先切除右肺。此时患者仅依靠左肺通气维持着全身的氧合需要。”
【移植】
攻坚克难
无须ECMO
辅助移植双肺
当救命肺到达医院时，灌注整修妥当的右肺立刻被移入患者胸腔内。1小时后，右支气管、右肺静脉和右肺动脉相继吻合结束。紧接着开始左肺移植，此时由刚刚移植上的右肺承担身体全部的氧合功能，台上医生们细心接肺，精心吻合支气管、动静脉。1小时后，左肺移植也顺利完成。
“有了术前的充分准备和术中多学科通力合作管理，我们没有依靠体外膜肺ECMO就顺利完成了双肺移植。这也是省内首例不依靠ECMO辅助下完成的双肺移植。”姜杰院长表示。
第一医院麻醉手术科陈振毅主任称，“肺移植麻醉对麻醉医生而言是一种挑战，需要充分掌握终末期肺部疾病的病理生理相关知识和熟练的麻醉管理能力，并要求具有对围术期病情的整体把握、调控处理和预测能力。不需在ECMO支持下完成的肺移植更具挑战性。”
由于宋女士不仅肺功能差，长期慢阻肺还影响了心功能，出现了肺心病，因此，术中患者心肺功能的管理是肺移植手术麻醉的重点。没有使用ECMO代替心肺功能，麻醉手术科通过平稳的麻醉诱导、肺移植前良好的通气管理和单肺通气的建立与维持、肺移植后缺血再灌注损伤的防治、内环境稳态的调控以及对移植肺的功能保护和肺水肿的防治，维持患者血流动力学的稳定，使其安全平稳地渡过手术。“肺移植术病人应重点预防肺水肿的发生，术中通过全面的监测，控制液体的入量，以免突然增加体循环和肺循环负担。”陈振毅主任说，“循环管理也是肺移植麻醉的重要内容，循环管理的目标为血流动力学稳定和有效的循环容量。手术中我们建立包括Picco、漂浮导管连续监测中心静脉压、肺动脉压和心排血量，全面监测患者的心肺功能，维持患者血流动力学平稳，整个手术过程患者的心肺功能都得到保护，顺利完成了移植手术。”
【术后】
多学科配合
帮新肺在患者体内“安营扎寨”
双肺移植到宋女士体内后，又一重大问题摆在了移植团队的面前——如何让新移植的双肺在患者体内活下来。
姜杰院长说，“肺移植受者的长期存活，必须依靠一个多学科合作团队来保障，包括胸外科、呼吸内科、麻醉手术科、重症医学科等的密切配合及围手术期管理等等。”
据了解，为了成功让新肺“安营扎寨”，术后，宋女士被转入ICU专门设置的病房进行监护。厦门大学附属第一医院胸外科、重症医学科等多学科团队为宋女士量身制订了营养支持、抗排斥、抗感染等综合诊疗计划，重症医学科徐颢、卢桂阳、蔡晓阳等医生更是夜以继日守护着宋女士。
肺移植问题不可避免会造成缺血再灌注损伤。“为了给新肺赢得修复时间，医生让宋女士保持轻度脱水，避免血容量给肺较大压力。然而，脱水会使血压下降，影响身体其他器官，这样我们需要用一些升压药维持血压。这个过程如同下围棋，时刻要寻求平衡。”重症医学科张民伟主任说。
除了缺血再灌注损伤外，抗排斥、抗感染也是肺移植后新肺存活的两大难关。
急性排斥反应是肺移植后的常见并发症，并且肺移植后的急性排斥反应要多于肝、肾移植。因此，需要给予抗排斥治疗让新肺安心地“安营扎寨”。张民伟主任解释说，“抗排异少了，人体自身免疫系统会攻击新肺；抗排异多了，人体的自身免疫能力下降，外来的敌人（细菌、病毒等）又会来攻击。治疗时，医生就像在走钢丝，用药分寸要拿捏得恰到好处。”
由于肺是对外开放的器官，极易发生肺移植后的早期感染，包括细菌、病毒、真菌，而宋女士术前身体条件差，大量使用过抗生素，耐药现象严重，这又加大了肺移植后感染控制的难度，考验着医生的救治水平。
【康复】
患者感叹
“终于可以自由呼吸了”
在多学科团队的精心治疗和保障下，宋女士顺利渡过了术后缺血再灌注损伤、急性免疫排异等多项难关。
术后第2天，宋女士脱离呼吸机，拔除气管插管，术后第3天下床康复锻炼。她的精神状态良好，肺功能较术前明显改善，经过重症医学部、胸外科精心治疗和护理，顺利从重症监护室转到普通病房。
“好久没有如此自由顺畅地呼吸了。”12月5日，转到普通病房的宋女士感叹着。
现在，她时不时下床锻炼，积极配合术后的物理治疗、呼吸锻炼、抗病毒细菌治疗，预计再过一周左右可以出院。
【突破】
填补空白
第一医院具备肝、肺、心移植能力
据悉，国内能开展肺移植的医院及肺移植总量仍比较少。
此前，厦门大学附属第一医院陆续开展了肝、肺、心等重大器官移植手术的应用。早在2004年，第一医院就已经成功开展了肝脏移植手术，为4岁恶性肝母细胞瘤患儿成功实施肝脏移植手术，整个手术过程历时9个小时。2014年，在福建医科大学附属协和医院心脏移植专家指导下，厦门大学附属第一医院成功开展福建省首例病人捐献器官施行心脏移植手术，术后随访发现，这名患者恢复情况理想，心功能达到I级。
此次成功开展无须人工心肺机辅助的双肺移植，该院填补了厦门乃至整个福建省的技术空白，实现了新的突破。自此，第一医院成为厦门唯一同时具备肝、肺、心移植能力的医疗单位。
【院长访谈】
占领前沿
让患者活得
更久更有质量
“这几年，第一医院以JCI认证、HIMSS评审为契机，构建了具有国际水平的医疗安全和质量防护网，接下来我们要进一步寻求学科突破，占领医学前沿阵地，目的就是为患者提供先进而又安全的医疗服务。”厦门大学附属第一医院院长姜杰说。
据悉，厦门大学附属第一医院自2004年起陆续成功开展了肝、心、干细胞、骨髓等移植手术。然而，器官移植中复杂程度更高的肺移植，在厦门乃至闽西南从未开展。作为外科专家，开展肺移植手术，让晚期重症肺病患者有质量地生活，是姜杰院长的夙愿。
作为大器官移植的代表，肺移植是反映一所医院乃至一个地区医疗水平的重要标志之一，也是目前拯救终末期肺病患者生命唯一有效的方法。
“我们追求的已经不仅仅是延续生命，而是要让更多的人更长时间、更高质量地延续生命。随着我们器官移植技术的不断发展，我们完全可以让更多的人更长久地活下来，而且活得质量更高。”姜杰院长表示。
据悉，以姜杰院长为首的第一医院肺移植团队一年前便启动了这项复杂的工程。去年，第一医院围绕肺移植主题，举办了多次的交流与学习活动，组建了肺移植医疗团队，制定了肺移植的详细方案。今年5月，第一医院派出胸外科、重症医学科、呼吸内科、麻醉手术科等10余名骨干人员专门到无锡市人民医院学习肺移植技术。
“肺移植难度高，需要整个团队的配合。”姜杰说，成功开展肺移植手术代表第一医院整体水平又上了一个新台阶。
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爱心速递
“救命肺”跨越
千里飞抵厦门
搭载着活体肺源的航班从济南飞往厦门，前后用时2小时12分钟，救命的肺源得以顺利送抵厦门大学附属第一医院。“之前我们处理了非常多人体捐献器官的运输，但多是从青岛到上海虹桥，从济南到厦门，我印象中还是第一次。”山东航空公司运控中心总签派室协调席李永辉表示。
11月26日凌晨5点，刘东医生在山东获取患者脑死亡后爱心捐献的肺源。
7:20，刘东医生出现在济南机场候机楼，他拖着一个特制的保温箱，在这个银色的容器里，安放着一颗2个小时前刚刚从供体身上摘下的肺源。
山东航空公司开辟绿色通道，从办理乘机手续、安检到登机都有专人陪同、护送。
7:37，济南—厦门SC4959航班在济南遥墙机场准时起飞。航班进入厦门空域后，厦门管制员及时与机组保持联系，进行空中调配。
“如果这个航班正常飞行的话，可能至少要3个小时以上才能抵达厦门。”厦门空管的工作人员告诉记者，经过调配，最大限度地节省了飞机空中飞行时间。
最终，经过2小时12分钟的飞行，济南—厦门SC4959航班顺利停靠在厦门机场。
刘东医生携带着肺源第一个下了飞机。厦门大学附属第一医院派出的车早已在机场等候。他一路小跑着上了车，直奔医院。而在厦门大学附属第一医院手术室，患者已切除右肺，正在等待供肺植入。
跨越近2000公里的爱心速递行动顺利完成，满载着各方的关爱之心，温暖着寒冷的冬天。
